Задача № 128

Больной Н. 72 лет доставлен в дежурное терапевтическое отделение бригадой «Скорой помощи». Жалобы на усиление одышки, чувство сдавления в груди, нарастание интенсивности кашля с выделением вязкой зеленого цвета мокротой, повышение температуры тела до 37,5°С. Кашель и одышка беспокоят более 20 лет, пользовался ежедневно ингалятором «Спирива». Последние 3 года появились приступы удушья в покое, за последний год был госпитализирован 4 раза в пульмонологическое отделение, получал беродуал, будесонид, преднизолон, выписан с улучшением. Настоящее ухудшение в состоянии 3 дня, когда после переохлаждения участились приступы удушья, которые не смог самостоятельно купировать, вызвал «СП». При замере на догоспитальном этапе SaO₂-59%, проводилась респираторная поддержка: ингаляции О₂ Больной курит 60 лет по 1 пачке сигарет в сутки.

Состояние больного тяжелое, больной в сознании, контакт с пациентом затруднен из-за выраженной одышки, кожные покровы цианотичные, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, пальпаторно в эпигастральной области определяется сердечный толчок. Перкуторно над легкими легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации жесткое дыхание во всех точках аускультации, выдох удлинен до 5 сек, рассеянные сухие хрипы. ЧД-24 дых. в мин. Правая граница относительной тупости сердца расширена кнаружи на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС- 106 уд./мин, акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 120/70 мм рт.ст. Живот безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Периферических отеков нет.

Пульсоксиметрия в приемном покое: SaO₂ -91%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	5,9х10|12/л	169 г/л	7,6х109/л	1%	1%	8%	63%	22%	5%	5 мм/ч

На рентгенограммах легких: без очаговых и инфильтративных изменений, усиление и деформация легочного рисунка в нижне-базальных отделах легких. Корни легких расширены, малоструктурны. Синусы свободные. Сердце расширено в поперечнике.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите тактику ведения больного.

4.Напишите стандарт обследования больного. Какие изменения Вы предполагаете увидеть на ЭКГ.

5.Составьте план лечения больного

6. Каковы нормальные значения SaO₂ при проведении пульсоксиметрии.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 128

1.Ведущие синдромы: острой дыхательной недостаточности, бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких, хронического легочного сердца, полицитемический синдром

2.Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, тяжелое течение (III стадия). Обострение. ОДН III ст (SaO₂-59%).

Осложнение: Хроническое легочное сердце. Компенсация.

3.Учитывая наличие острой дыхательной недостаточности у больного с тяжелым течением ХОБЛ, необходима госпитализация в палату интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки и интенсивной терапии, динамического наблюдения. Постельный режим, отказ от курения.

4.Стандарт обследования при ХОБЛ включает: сбор анамнеза; физикальное обследование; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; коагулограмма; биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, билирубин, электролиты); микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки; бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца). На ЭКГ могут быть признаки нагрузки на правые отделы сердца (отклонение электрической оси сердца вправо, р – pulmonale во II, III стандартных отведениях, R- тип или S - тип гипертрофии правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса).

5.Лечение обострения ХОБЛ в данном случае включает проведение коррекции дыхательной недостаточности с помощью контролируемой оксигенотерапии с подачей кислорода через назальные катетеры или лицевую маску. Содержание кислорода во вдыхаемой кислородовоздушной смеси 24-28% и более. Газовый состав крови должен контролироваться через 30-45 мин. Необходимо оценивать адекватность оксигенации, исключить ацидоз и гиперкапнию, которые возникают при оксигенотерапии высокими концентрациями кислорода. Скорость подачи увлажненного кислорода от 1-2 до 4-5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 часов/сут. Максимальные перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 часа подряд. При отсутствии эффекта показана неинвазивная вентиляция легких или перевод больного на ИВЛ. Обязательным шагом является наращивание и интенсификация бронхолитической терапии ( небулизация беродуала 1,0 мл*2-3 р/день ), назначение системных глюкокортикостероидов для купирования выраженной бронхообструкции, например, преднизолон 90-120 мг в/в кап. на физ.растворе №3 -4 дня с последующим приемом per os 30-40 мг/сут до 7 дней с последующей постепенной отменой на фоне улучшения состояния. Повышение температуры, усиление одышки и появление гнойной мокроты –показания для антибактериальной терапии. Учитывая возраст, частоту обострений в год, можно думать об осложненном обострении ХОБЛ. Препараты выбора: ингибиторзащищенные аминопенициллины, фторхинолоны. Например, амоксиклав 1,2 г*3р/сут в/в струйно + ципрофлоксацин 200 мг(100 мл) *2 р/сут. в/в кап. Длительность а/б терапии 7-10 дней. Мукорегуляторные средства показаны при мукостазе, гной ной вязкой мокроте. Препараты выбора: ацетилцистеин 100-600 мг/сут либо амброксол 60-90 мг/сут.

6. Сатурация артериальной крови в норме 95% и более.