Задача № 100

Больная М., 40 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные боли ноющего характера в мелких суставах кистей и стоп, голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении и в ранние утренние часы, скованность в суставах утром длительностью 1ч., сердцебиение, одышку при ходьбе.

Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые после переохлаждения повысилась температура тела до 38°С, появились боли в мелких суставах кистей и стоп. Принимала аспирин, найз с эффектом. Со временем отметила появление утренней скованности в мелких суставах кистей и стоп, длительностью 30 минут. Боли в суставах периодически усиливались, нарастала скованность в суставах. При этом были сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью - больная работает швеей в ателье. Ухудшение состояния около двух недель до поступления в терапевтическое отделение, когда вновь повысилась температура тела, усилились боли в суставах, появилось сердцебиение и одышка при ходьбе.

Из анамнеза известно, что больная курит около 20 лет.

При объективном обследовании выявляется значительная дефигурация межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов. В легких патологии не выявлено, ЧД -19 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 2 см влево от левой средне-ключичной линии, верхняя в III межреберье. I тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, связанный с I тоном. ЧСС - 100 в 1 мин., ритм правильный. АД - 110/70 мм рт. ст.

Рентгенограммы кистей: умеренный околосуставный остеопороз, множественные кистевидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, лучезапястных суставов, пястно-фаланговых, межфаланговых, единичные эрозии суставных поверхностей межфаланговых суставов.

ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроцит ы

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Мие л

Мета-миел

Пал

Сег

Ли м

Мон

соэ

Референтные значения

4,0- 5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x109/л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47-72%

19- 37 %

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

-

100 г/л

10хЮу/л

-

-

-

-

-

-

-

40 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Фибриноген	6 г/л	3-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и лечения.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Назначтье лечение. Механизм действия НПВП? Какие осложнения могут быть на фоне их приема? Профилактика осложнений.

Ответы на задачу 100

Ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность II, с системными проявлениями (миокардит), эрозивный (рентгенологическая стадия И),ФК II.

РФ, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП), исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, общий белок и белковые фракции, общий анализ крови + лейкоцитарная формула, сахар крови, общий билирубин + фракции билирубина, мочевина, креатинин, ACT, AJIT, холестерин, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ. УЗИ органов брюшной полости, почек. Лечение: НПВП, базисные препараты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, соли золота, инфликсимаб, ритуксимаб)

3. Изучается триггерная роль курения, инфекционных факторов, эндогенных факторов (цитрулинированные белки и пептиды). При ревматоидном артрите на синовиальной оболочке сустава возникает местная иммунная реакция, что ведет к развитию эрозивно-диструктивного артрита.

4. При ревматоидном артрите возможны висцеральные поражения. При поражении сердца возможно развитие эндокардита, миокардита, перикардита. В данном случае необходимо дифференцировать миокардит и недостаточность митрального клапана. Больной необходимо провести ЭхоКГ.

5. Основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности (ЦОГ) - фермента, ответственного за метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагланцинов, простоциклина, тромбоксана. Существует две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Блокада ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовспалительной и анальгетической активности НПВП, блокада ЦОГ-1 рассматривается как причина развития нежелательных эффектов. Наиболее частые из нежелательных эффектов НПВП - поражение ЖКТ: эрозии, язвы (НПВП-гастропатия), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. Для профилактики развития рецидивов НПВП - индуцированных язв и эрозий желудка, двенадцатиперстной кишки, а также желудочно-кишечных кровотечений наиболее эффективны ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол).

Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид) позволит снизить количество осложнений при приеме НПВП.