Задача № 20

Больная 49 лет. Пришла на очередное диспансерное наблюдение

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени (более 20 лет) пациентка страдает ревматоидным артритом. Течение заболевания расценивается как прогредиентное. Неоднократно лечилась в стационарах. Ежегодно по поводу обострения процесса проводятся курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, дела- гилом. Активность процесса не превышала 2 степени, однако в последние 3-4 года неоднократно регистрировалась увеличение СОЭ 40-50 мм/час. Кроме того, в это же время стала отмечать склонность к поносам. 

При объективном обследовании выявлено типичная деформация мелких суставов кистей и стоп, коленных, локтевых, лучезапястных. Обращают на себя внимание значительные отеки голеней и стоп. Со стороны внутренних органов отмечено: сердце – правая граница относительной сердечной тупости – 1,5 см вправо от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье; тоны приглушены, ритмичны, слабый систолический шум. Над легкими перкуторно легочный звук, укорочение его над нижними отделами. Дыхание жесткое, хрипов нет.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	2,91012/л	109 г/л	8,0109/л	2%	1%	-	-	2%	74%	18%	3%	60 мм/ч

Анизоцитоз - +++

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,012	1,008-1,026
Белок	16,5 о/оо	отр
Глюкоза	отр	отр
Лейкоциты	2-3 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	ед. в п/з выщелоченные	0-2 в п/з

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Как Вы оцениваете мочевой синдром? Объясните патогенез мочевого синдрома.

4. Какие клинические и лабораторные изменения можно наблюдать в дальнейшем течение заболевания?

5. Какие лекарственные препараты, применяемые в лечении РА, могут вызвать развитие лекарственной нефропатии с подобным мочевым синдромом?

6. Какая может быть причина поносов в данном случае?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 20

1 .Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма. Полиартрит. Активность II, НФС-II. Миокардиодистрофия Н - 1. Амилоидоз почек. ХПН - ? Амилоидоз кишечника?

2. СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, К+, SA+, клубочковая фильтрация, суточная потеря белка с мочой. Кровь на РФ.

3. Нефротический мочевой синдром. У больной развился амилоидоз почек как осложнение при длительном течении ревматоидного артрита.

Нарастание протеинурии, гипопротеинемии, отечного синдрома.

Препараты золота.

Возможно развитие амилоидоза кишечника. Больной показана биопсия слизистой кишечника.