Задача № 19

Больная 29 лет госпитализирована в т/о с жалобами на побеление пальцев рук в холодной воде и в зимнее время (пальцы опухают, отекают, приобретают вид сосисок), Мышечные боли и мышечную слабость, мигрирующие полиартралгии, повышение температуры до 37,8 – 38,0^оС, выпадение волос. Болеет в течение 6 месяцев. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала жаропонижающие препараты, антибиотики. Состояние не улучшалось.

Объективно: кожные покровы на пальцах рук истончены, суставы не деформированы. Сила кистей ослаблена. Мышцы при пальпации плотноваты, болезненны. Сердце: левая граница – 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя – 2-е межреберье, правая – 1,5 см вправо от края грудины. Тоны приглушены, слабый систолический шум. ЧСС – 96 уд./мин. АД – 125/80 мм рт. ст. В легких перкуторно – легочный звук, в нижних отделах – некоторое укорочение перкуторного звука. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное. Хрипов нет. Органы брюшной полости без патологии.

ЭКГ – ритм синусовый, эелектрическая ось не отклонена. Диффузные метаболические изменения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: границы сердца диффузно расширены, легочный рисунок усилен, в нижних отделах небольшой выпот с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейко циты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	118 г/л	4,3109/л	1%	1%	-	-	5%	62%	19%	13%	48 мм/ч

Анизоцитоз - ++

С-реактивный белок +++.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте подробный план необходимых обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данное заболевание.

5. Перечислите основные лечебные мероприятия на этапе установления клинического диагноза.

6. Каков патогенез анемии, повышения СОЭ. С-протеина.

7. Что такое белки острой фазы воспаления.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 19

Синдром ускоренной СОЭ, интоксикационный синдром.

Смешанное заболевание соединительной ткани.

Развернутый анализ крови, иммунологическое обследование (ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, HbsAg), биохимическое исследование крови (СРВ, фибриноген, белок и фракции, мочевина, креатинин, осадочные пробы), при сохранении низкого удельного веса мочи — исследование клубочковой фильтрации. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки, биопсия узелковых образований предплечья.

Другие клинические варианты системных васкулитов, лекарственная болезнь.

Отмена всех лекарственных препаратов сроком на двое суток, при сохранении лихорадки и отсутствии четкой положительной динамики состояния целесообразно назначить глюкокортикоидную терапию. При уточнении диагноза решить вопрос о дополнительном назначении препаратов цитостатического действия.

Анемия может быть вызвана увеличением селезенки, в связи с депонированием и гемолизом; при наличии хронической инфекции, и аутоимунный механизм возникновения анемии из-за циркуляции AT. Повышение СОЭ - в связи с анемией, принадлежности к женскому полу, хроническим воспалением. С-реактивный белок увеличивается при усилении воспалительных процессов.

Под «острофазным ответом» подразумевается реакция организма, направленная на ослабление нежелательных последствий различных стрессорных воздействий и повреждений ткани (инфекции, переломы костей, ожоги, травмы). Одним из наиболее мощных индукторов «острофазного ответа» является воспаление. Острофазовые белки» - белки плазмы, концентрация которых увеличивается под влиянием воспалительных стимулов более чем на 25%. Их разделяют на 3 основных группы: Группа1: Церуллоплазмин, Сз и С4- компоненты комплимента; Группа 2: al - кислый гликопротеин а2 - антитрипсин аЗ - антихимотрипсин гаптоглобин, фибриноген Группа 3: С- реактивный белок, Сывороточный амелоидный белок А

Необходима диагностическая плевральная пункция, можем обнаружить LE-клетки.