Задача № 101

Больная А., 50 лет, поступила в терапевтическое отеление с жалобами на повышение t'" тела до 38° С, резкие боли при движении в коленных и локтевых суставах, их небольшую припухлость, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, слабость, снижение массы тела. 5 лет назад после перенесенной ангины впервые появились боли в суставах преимущественно крупных, боли в мышцах, которые затем периодически повторялись. Стала отмечать последовательную смену окраски кожи пальцев кистей на холоде: бледная окраска, через несколько минут приобретала синевато-фиолетовый оттенок, через 20 минут возникала интенсивно розовая окраска кожи. Все это сопровождалось ощущением замерзания кистей, онемением и покалыванием в пальцах, которое затем самостоятельно проходило. Через некоторое время появилось ощущение «песка» в глазах, сухость слизистой полости рта. Настоящее ухудшение состояние около двух недель назад, связано с переохлаждением.

Общее состояние средней тяжести. Мелкие суставы кистей отечны, болезненны при пальпации. Подушечки пальцев кистей и стоп гиперемированы, кроме больших пальцев. Перкугорно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, шум трения плевры справа. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке, ритм правильный с ЧСС 88 в мин., АД 150/90 мм рт. ст.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроцит ы

НЬ

Лейкоцит ы

Эоз

Баз

Мие л

Мета-миел

Пал

Сег

Ли м

Мои

соэ

Референтные значения

4,0-5,5x1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8x109/л

0,5- 5%

0- 1%

0- 6%

47-72

19- 37

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

2,8x1012/л

86 г/л

3,0x10ул

2%

-

-

-

12%

69

13

4%

30мм/ ч

Гипохромия - + ,Анизоцитоз- +++,Пойкилоцитоз - ++

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес Глюкоза Белок Лейкоциты Эритроциты Цилиндры гиалиновые	1,016 Отр 1,13 г/л 8-10 в п/з 7-9 в п/з 4-5 в п/з	1,008-1,026 отр отр 0-5 в п/з 0-2 в п/з 0-1 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Мочевина	18 ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин	218 мкмоль/л	53-97 мкмоль/л
LE-клетки	36:1000 лейкоцитов	отсутствуют

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения с учетом артериальной гипертензии.

3. Объясните характер и патогенез анемии у данной больной.

4. Как вы объясните жалобу на боли в грудной клетке?

5. Объясните патогенез артериальной гипертензии.

Ответы на задачу 101

1. СКВ, хроническое течение, активность 2, поражение почек (люпус-нефрит, ХПН), суставов (полиартрит), синдром Рейно, синдром Шегрена.

2. Антинуклеарный фактор, РФ, общий белок и белковые фракции, СРБ, фибриноген, К⁺, Na⁺, проба Реберга (клубочковая фильтрация, суточная потеря белка), Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек. Лечение: преднизолон, циклофосфан, дезагреганты, коррекцию артериального давления целесообразно проводить амлодииином (учитывая наличие синдрома Рейно) + гипотиазидом или индапамидом или торасемидом (диувером).

LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.

Кумбс - положительная аутоиммунная гемолитическая анемия развивается в основном при активных формах СКВ. Гипохромная анемия может быть следствием активности процесса, скрытого желудочного кровотечения при стероидных язвах. Кроме того, у данной больной имеет место ХПН.

Боли в грудной клетке обусловлены сухим плевритом.

Артериальная гипертензия почечного генеза.