Техника рассечения,соединения тканей игемостаз

Успешное выполнение эндохирургической операции требу-ет определённой последовательности действий.Основные из них:экспозиция,тракция,рассечение тканей,гемостаз и соедине-ниетканей.

Экспозиция–создание благоприятного доступа к тканям,позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции.В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперито-неума,изменением положения тела больного,подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения,которое,в отли-чие от открытой хирургии,весьмаограниченно.

Препаровка,рассечение,ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае,если ткани фикси-рованы между двумя точками,растянуты и находятся в непод-вижном состоянии.Этого достигают созданиемтракции и про-тивотракции,т.е.тяги ипротивотяги.

Возможны триварианта:

• Пересекаемые ткани фиксированы в двух противополож-ных точках и стянуты естественным образом(например,плоско-стные спайки между печенью идиафрагмой).

261

• Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке.Для их рассечения необходимо создать натяжение(например,большой сальник,припаянный к стенке жёлчного пузыря).За-жим,наложенный на прядь сальника,создаёт тракцию в каудаль-номнаправлении.

• Орган свободно перемещается в полости,не имея жёсткой фиксации.Для препаровки его необходимо растянуть между двумязажимами.

Разъединяют тканиостро(ножницы,эндохирургический скальпель),тупо(диссектор,тупфер),при помощи высокочастот-ного электротока или лазера и сшивающими аппаратами,одно-временно прошивающими и пересекающимиткани.

Гемостаз.В эндохирургии любое кровотечение проще пре-дотвратить,чем остановить.Поэтому остро рассекают только ткани,содержащие мелкие сосуды(брюшина,плоскостные спай-ки),либо предварительно осуществляют гемостаз(клипирование,перевязку,коагуляцию).

Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза–монополярное элек-трохирургическое резание икоагуляция.

Более безопасный,но менее эффективный вариант электро-хирургического воздействия–биполярная коагуляция.Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до2мм.

Соединение тканейпроизводят наложением эндохирурги-ческой лигатуры,ручного или механического ниточного шва,скобок,клипс или сшивающегоаппарата.

• Эндолигатураслужит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости.Её применяют в виде нити или заранее сформированнойэндопетли.

• Эндохирургический шовприменяют для соединения тка-ней,перевязки сосудов и других структур внутри полости.Суще-ствует два способа формирования узла–экстракорпоральныйиинтракорпоральный.

Экстракорпоральный узелформируют снаружи(узел Рёде-ра).Общие недостатки экстракорпоральных узлов–расход шов-ного материала значительной длины;нить в момент низведения узла«продёргивают»вокруг перевязываемой структуры,что мо-жет привести к её«спиливанию»;необходима тракция вверх,способная привести к отрывуткани.

262

Интракорпоральный узелформируют внутри брюшной по-лости,используют при ушивании холедохотомического отвер-стия,наложении билиодигестивного соустья и др.Эта методика экономит шовный материал и бережётткани.

• Наложение клипс–простой и надёжный способ обес-печения гемостаза и соединениятканей.

• Эндохирургический механический ниточный шовнакладывают при помощи инструмента«Эндостич».Специаль-ную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инстру-мента,имеющими фиксатор дляиглы.

• Сшивающие аппаратыоткрыли возможность выпол-нения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий.Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей,поэтому не требует дополнительнойперитонизации.