Экстраперитонеальнаягерниопластика

Операцию выполняют без проникновения в брюшную по-лость.Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости,сосудов,осложнения пневмоперитонеума.Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.

Разрезвыполняют по срединной линии на1см ниже пупка.Со стороны грыжирассекаютпереднюю стенку влагалища пря-мой мышцы живота,мышцу отводят ипроникаютв предбрю-шинное пространство.Троакар,снабженный баллоном-диссектором,вводят под апоневроз,а затем осторожно про-двигают по направлению к лонной кости предбрюшинно.Растя-жением баллонаотслаиваютбрюшину,создавая тем самым не-обходимое пространство.Баллон извлекают,образовавшуюся полость поддерживают,инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением8мм рт.ст.В предбрюшинное пространство вводят лапароскопс углом зрения30°и2рабочих троакара.Вправляютгрыжевой мешок.Обнажаютлобковую кость,паховую связку,элементы семенного канатика,куперову связку и нижние над-чревные сосуды.В предбрюшинное пространствовводят синте-тическую сетку.Грыжевым степлеромфиксируютеё к лобковой кости,куперовой и пупартовойсвязкам.

Основные преимущества лапароскопической гернио-пластики

• Отсутствие классических разрезов,что гарантирует высо-кие косметические результатыоперации.

• Возможностьодномоментного выполнения герниопласти-ки с обеих сторон без дополнительныхразрезов.

• В20раз меньшерецидивовгрыжи,чем приклассическихоперациях.

• Снижениеосложнений:риска повреждения семенного ка-натика,опасностиразвитияишемического орхита,риска повреждения мочевого пузыря,нагноений,гематом ит.д.

• Сроки реабилитации при эндоскопической технике мини-мальны,т.е.можно вернуться к полноценным ипривыч-

269

ным нагрузкам без существенных ограничений ужечерез

10дней послеоперации.

Оперативная лапароскопия вгинекологии

В настоящее время более75%гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора.Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинеколо-гами и для гинекологов.Ещё до появления видеомониторов были выполнены многие лапароскопические операции.Анатомия ор-ганов малого таза и характер многих гинекологических заболева-нийнаиболее удобныдля лапароскопическогодоступа.

Основные лапароскопические операции в гинекологии:диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием,сте-рилизация,адгезиолизис,цистэктомия,тубэктомия,овариоэкто-мия,аднексэктомия,консервативная миомэктомия,ампутация и экстирпацияматки.

Оперативнаятехника

Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Тренделенбурга(с опущенным головным концом операционного стола на20 -30°).При необходимости пациентку поворачивают на левый или правыйбок.

Доступы и наложение пневмоперитонеума.Иглу Вереша и первый троакар вводятвыше пупка.Следующие два троакара вводятпо краям предполагаемого разрезапо Пфанненштилю как можно дальше от средней линии живота,чтобы легче было ими манипулировать.В случае необходимости четвёртый троакар вводятпо белой линиина середине расстояния между пупком и лобковымсимфизом.

Оперативная техника в лапароскопической гинекологии мало отличается от техники,принятой в оперативной лапароскопии.Электрохирургическая техникав эндоскопической гинекологии проявляет себя во всей красоте и изяществе,начиная от осто-рожного рассечения плоскостных спаек и заканчивая надёжной коагуляцией маточнойартерии.

Частота перехода к лапаротомиив лапароскопической ги-некологии меньше,чем в общей хирургии,и составляет0,5-1%.

Лапароскопическая овариоэктомия.Операцию выполняют при помощи зажима и диссектора.Тракцию создают зажимом,введённым со стороны поражения,добиваясь натяжения собст-венной связки яичника,перпендикулярно к ней подводятдиссек-

270

тор.Собственную связку пересекают в непосредственной близо-сти к яичнику.После удаления препарата контролируют гемо-стаз.

Надвлагалищная ампутация матки.Устанавливаютвнутриматочную канюлю для смещений матки.Диссекторомв режиме монополярной электрокоагуляциипересекаюткруглые связки матки,между ними ножницамирассекаютбрюшину по пузырно-маточной складке.Отслаиваюттупым способом моче-вой пузырь.Коагулируютипересекаютсобственные связки яичников и связки маточной трубы.При необходимости удале-ния придатков матки на этом этапе операциипересекаютворон-ко-тазовые связки.Тело маткиотсекаютот шейки,используя монополярную электрокоагуляцию.Перитонизацию культи шей-ки маткипроизводятодним или двумя швами за счёт брюшины пузырно-маточной складки.Препаратудаляютчерез кольпото-мическое отверстие заднего сводавлагалища.

Осложнения.Наибольшую опасность при выполнении ам-путации матки представляют ранения мочеточника,мочевого пу-зыря и толстой кишки.Эти органы повреждаются чаще всего при неправильном наложении сшивающих аппаратов.Реже–при ис-пользовании моно-и биполярной коагуляции.Предупредить эти осложнения позволяет знание анатомии и визуализация приле-жащих органов до наложения сшивающегоаппарата.