Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению слоскутными:

• усечение конечности выполняют на более низкомуровне с образованием более длиннойкульти;

• меньшая вероятность развития ишемии мягких тка-ней.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций–ру-бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироватьсяпротезом.

Этапы операцииампутации:

• первыйэтап–определение уровняампутации;

• второй этап–рассечение мягкихтканей;

• третийэтап–обработка надкостницы и пере-пилкости;

• четвертыйэтап–обработка сосудов,нервов,мышц и формированиекульти.

Уровеньампутации–это место перепила кости.От него зависит длина культи и ее функциональныевозможности.В на-стоящее время хирурги стремятся сместитьуровеньампутациикак можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-муочагус целью сохранениямаксимальнойдлиныкульти.

Способ рассечения мягкихтканейопределяется видом ампутации–циркулярная илилоскутная.

Важнымэтапом ампутации являетсяобработка надкост-ницыи перепиливание кости.Выделяюттри способаобработ-ки:

• апериостальный–кость освобождается от над-костницы на протяжении3-5мм;

• субпериостальный–костныйопилукрывается

надкостницей(рекомендуется применять удетей);

• транспериостальный–кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне;образующиесяостеофиты(реге-нерация надкостницы)могут травмировать мягкие ткани куль-ти,всвязис чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотиннойампутации.

При перепиливании костей голенималоберцовую кость перепиливают на3-4см выше уровня большеберцовой кости,поскольку она не является опорной,а ее подвижностьможетвызватьтравматизацию мягких тканей культи.Особоезначениеэто имеет в детском возрасте,так как вследствиеинтенсивногороста кость«протыкает»конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава.На предплечьераспил костейследуетпроизводитьобязательно в положении супинации,так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.Перепиливают кости одновременно,избегаявозможного«над-лома»одной из них при завершениираспила.

Четвертыйэтап ампутациивключаетобработку сосудов,нервовимышц.Перевязку сосудов производят вдва этапа.Сначала лигируютсосудыкрупного и среднего калибра.Дляэтого,не снимая наложенного перед ампутацией жгута,находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности.На крупныесосуды(бедренную,подмышечную артерии)наклады-ваютдве лигатуры(одна с прошиванием).На артерии меньшего калибра достаточно одной.Сосудыжелательноперевязыватькетгутом,то есть рассасывающимся шовным материалом.Ис-пользование шелка(нерассасывающегося материала)можетпривести к инфильтрации тканей,формированию лигатурных свищей,грубыхрубцов,затрудняющих реабилитацию и проте-зирование конечности.Недопустимоиспользоватьобщую ли-гатуру для расположенныхрядомартерии и вены.Мелкие со-судыперевязываютпосле ослабления давления жгута,что при-водит к появлениюнезначительногокровотечения и«маркиров-ке»сосудов.Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания(Z-образный шов).Тщательный гемостаз вкультеявляется профилактикой гематом,которые могут стать причи-ной нагноений,очаговых некрозов,грубых соединительноткан-ныхрубцов.

Всеизвестныеспособы обработки нервовприампутацияхне предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста,и поэтому попытки воспрепятст-воватьэтому процессу бесполезны.Обработка нервов при ампу-тациях направлена напредотвращение образованиягрубойконцевой невромы и ее ущемления в послеоперационномрубце.

Обработка нерва поВернею:

• нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе-ресекают выше уровня ампутации на4-5см;

• усечение нерва производят одним движением лезвиябезопаснойбритвы;

• перед пересечением под эпиневрий вводят1 %раствор новокаина.

Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко-ротить описанным способом всенервы,включаякожные.

Ампутация заканчиваетсяушиваниемоперационной ра-ны.Лишь в некоторых случаях(при газовойгангрене)культя не ушивается.Наложение швов производят по следующимправи-лам:

• сшивают мышцы–антагонисты;

• накладывают швы на собственную иповерхностнуюфасции,что обеспечивает образование подвижногопо-слеоперационногорубца;

• используюткетгут для ушивания тканей(за исключени-емкожи);

• ушивают рану так,чтобы рубец,повозможности,не располагался на рабочей поверхности;

• дренируют операционнуюрану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо«воспитание»полноценной,функциональной куль-ти,пригодной к протезированию.Кполноценной культепредъявляются следующиетребования:

• культя должна иметь установившуюся форму иразмеры;

• культя должна бытьбезболезненной;

• суставы,расположенныепроксимальнее уровняампута-ции,должнысохранятьнормальнуюподвижность;

• кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все протезы,которые применяются в настоящее время,подразделяют наследующиевиды:

• косметические;

• рабочие;

• миотонические;

• биоэлектрические.

Культи,не пригодные к протезированию,получили назва-ниепорочных.Основные причины«порочности»культей:рас-положение на«рабочей поверхности»грубого,неподвижногорубца;резкая болезненность культи;хронические воспалитель-ные процессы вкультеидр.