Ветвинижнейбрыжеечнойартерии:

• Левая ободочная артерия–делится на восходящую ветвь,кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги-ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной ар-терии с образованиемрuолановойдуги,и нисходящую ветвь,кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо-дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

• Сигмовидные артерии(2-4)анастомозируют друг с другом(анастомоза между последней сигмовидной и верхней пря-мокишечной артериями,как правило,небывает).

• Верхняя прямокишечная артериякровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.Раз-ветвление верхней прямокишечной и последней сиrмовидной артерий называют критической точкойЗудека,так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может при-вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш-ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид-ной и верхней прямокишечнойартериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен,ко-торые сопровождают одноименные артерии и ихразветвления.

112

Венозные сосудысливаются,формируя истоки верхней иниж-ней брыжеечных вен.В области формирования верхнейпрямо-кишечнойвеныее притоки соединяются с притоками среднихпрямокишечных вен,образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

Лимфооттокосуществляется в лимфоузлы,расположен-ные по ходу сосудов:аппендикулярные,предслепокишечные,заслепокишечные,подвздошно-ободочные,правые/средние

/левые ободочные,околоободочные,сигмовидные,верхние прямокишечные,а также верхние и нижние брыжеечные.Крометого,лимфа поступает вузлы,расположенные в клетчатке за-брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдольаорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной киш-ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения,брюш-ное аортальное,верхнее и нижнее подчревные сплетения.Пара-симпатическая иннервация обеспечиваетсяблуждающимиита-зовыми внутренностныминервами.

Операции на тонкой и толстойкишках

Особенности ушивания раны тонкойкишки

1. Колотую рану закрывают погружным кисетным илиZ-образным швами(используется синтетический рассасы-вающийся материал:дексон,викрил,дарвин идр.).

2. Резаную рану небольшого размера(менее1/3окружности кишки)закрывают в поперечном направлении для обеспе-чения достаточного просвета кишки двухрядным швом(первый ряд–сквозной непрерывный вворачивающийшовШмидена,второй–серозно-мышечныешвы Ламбера)иличистым однорядным швом любоготипа.

3. При повреждении более1/3длины окружности полого ор-гана выполняется резекция тонкойкишки.

Резекция тонкойкишки

Показания:обширные повреждения,гангрена кишки вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов,опу-холи,перфоративныеязвы.

Основные этапыоперации

1. Мобилизация резецируемогоучастка–перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента.Взависимо-сти от способа мобилизации выделяютпрямуюи клино-виднуюрезекции тонкойкишки.

2. Резекция кишки–наложениеэластических и раздавли-вающихкишечных зажимов по линии предполагаемогоразреза в косомнаправлении(дляналоженияэнтероана-стомоза«конец в конец»)и рассечение органа между ними,удаляя больше тканей на свободном(противобрыжеечном)крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травма-тизации кишкизажимыне применяются,аиспользуютсяшвы-держалки).

Основные правиларезекции:

• производится в пределах здоровых тканей–при трав-мах,гангрене от пораженного сегмента отступают7-10см в проксимальном и дистальном направлениях,априраке линии пересечения отодвигаются на большее рас-стояние;

• выполняется сучетомкровоснабжения–культи кишкидолжныхорошокровоснабжаться;

• рассечение проводится только по отделамкишки,по-крытымбрюшиной со всех сторон(это правило отно-сится только к резекции толстой кишки,поскольку тон-кая кишка покрыта брюшиной со всехсторон).

1. Формирование межкишечного анастомоза,пальпаторнаяпроверкаанастомозана проходимость,ушивание окна в брыжейкекишки.

В зависимости от способов соединения приводящего и от-водящего участков пищеварительного аппарата различают сле-дующие видыанастомозов:

• Анастомоз конец в конец–конец приводящего участка соединяют с концомотводящего.

Техникавыполнения:

• формирование задней стенкианастомоза–наложениенепрерывного обвивного шва на внутренниегубыанастомоза;

• формирование передней стенки–наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва(Шмиде-на)на наружныегубыанастомоза;

• погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомозаузловыми серозно-мышечнымишвамиЛамбера.

Характеристикаанастомоза:

• физиологичен–не нарушается естественныйпассажпищи;

• экономичен–не образуется слепых карманов,какприанастомозе«бок вбок»;

• вызывает сужение–дляпрофилактики резекциюпро-водят по линиям,направленнымпод углом45°к бры-жеечному краюкишки;

• технически сложен–ванастомозпопадает брыжееч-ный край кишки,не покрытый брюшиной(parsnuda),где сложно обеспечить герметичность;

• данным способом можно соединять только одинако-выедиаметры(тонкуюкишку стонкой).

• Анастомозбоквбок–соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участковкишки.

Техникавыполнения:

• ушивание проксимального и дистального концов тон-кой кишки,формируякульти;

• изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на про-тяжении6-8см рядом узловыхсерозно-мышечныхшвовЛамбера;

• вскрытие просвета кишок,не доходя1см до конца линии серозно-мышечныхшвов;

• сближение внутренних краев(губ)образовавшегося просвета иналожениена них обвивного непрерывно-гошва;

• сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающимшвом;

• наложениена переднюю стенкуанастомозаряда се-розно-мышечныхшвов.

Характеристикаанастомоза:

• отсутствие сужения по линиишвов;

  • технически проще в выполнении–в анастомоз не по-падаетpars nudaкишки;

  • можно соединять разныедиаметрыкишок(тонкуюстолстой);

  • нефизиологичен и неэкономичен–образуются слепые карманы в области культей,где могутвозникатьза-стойныеявления.

• Анастомозконецв бок–конец приводящего участка со-единяют с боковой поверхностью отводящего(чащеис-пользуется для соединения разных по диаметру отделовкишок,т.е.при формировании соустья между тонкой и толстойкишками).

Техникавыполнения:

• соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки,ближе к брыжеечномукраю;

• продольное вскрытие просвета толстойкишки;

• наложениенепрерывного обвивного шва на внутрен-ние губыанастомоза;

• наложениетой же нитью непрерывного вворачиваю-щего шва(Шмидена)на наружные губыанастомоза;

• наложениесерозно-мышечных швов Ламбера на на-ружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.

Пересадка тонкойкишки

Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс-плантации тонкой кишки.Хотя успеху противостоитреакция

«трансплантат против хозяина»из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке,это существенным образом не ог-раничиваетвозможностипроведения операции.Чаще всего ре-ципиентами бывают дети,у которых кишка быларезецированапоповодуее заворота или некротическогоэнтероколита.

Аппендэктомия

Показания:острыйи хронический аппендицит,опухоли икистычервеобразногоотростка.

Способыудалениячервеобразногоотростка:

• от верхушки(антеградныйспособ);

• отоснования(ретроградныйспособ).

Техникаудалениячервеобразного отростка отверхуш-

ки:

• Косой переменныйразрез Волковича-Дьяконовадлиной9-10см в правой паховой области(возможен параректальный доступЛеннандера):

  • рассечение кожи,подкожной клетчатки,поверхност-нойфасции;

  • отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватогозонда;

  • расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощьютупоконечныхножниц по ходумышечныхволокон;

  • рассечение поперечнойфасциии сдвиганиерыхлойпредбрюшиннойклетчатки;

  • захватывание зажимами края брюшины,приподнятие и рассечение ее на всю длинураны.

• Выведение слепойкишкивместе с червеобразным отрост-ком врану.

• Наложениезажимовна брыжейку и порционное отсечениеее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждымзажимом.

• Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетногошвавокруг основания червеобразного отростка.Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают егокетгутом.

• Наложение зажима,отступивот лигатуры на0,5см дис-тально,и пересечение червеобразногоотростка.

• Обработкаслизистойоболочки культи отростка5 %спир-товым раствором йода и погружение культи вслепуюкиш-ку с помощью ранее наложенного кисетногошва.

• НаложениеZ-образного серозно-мышечного шваповерхкисетного.

• Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикулаМеккеля.

• Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюш-нойстенки.