Сол жақ атриовентрикулярлы тесіктің тарылуы (митралды стеноз)

Этиологиясы. Сол жақ жүрекше-қарынша тесіктің тарылуы көбінесе органикалық болады, оның дамуының негізгі себебі – ревматизмдік эндокардит. Ол ерлерге қарағанда әйелдерде 2 – 3 есе жиірек кездеседі. Жекелеген немесе таза митралды стеноз біріккен митралды – қолқалы немесе митралды – үш жақтаулы ақауларға қарағанада сирегірек кездеседі. Сопақша тесіктің бітелмеуімен, яғни сол және оң жүрекшелердің арасындағы ақаумен бірге жүретін туа біткен сол жақты жүрекше – қарыншалық тесіктің тарылуы сирек кездеседі. Кейде ревматизмдік митралды стеноз бен сопақша тесіктің бітелмеуі байқалады.

Патогенезі. Сол жақ атриовентрикулярлы тесік көлемінің 2 еседен артық кішіреюі гемодинамикалық айқын өзгерістеріне әкеледі. Сол жүрекшедегі және өкпе көк тамырларындағы қысымның артуы өкпе артерияларының қорғаныштық рефлекторлы таралуын тудырады. Соның нәтижесінде өкпе артериясындағы қысым жоғарылайды. Бірақ артериялардың тарылуы уақытша да болуы мүмкін. Осы себептен митралды стенозбен науқастарда өкпенің жедел сусінділенуінің қысқа мерзімді ұстамалары болуы мүмкін. Өкпе артерияларының соңғы тармақтарының ұзақ уақыт қысылуы, тамырлардың ортаңғы қабатының қалындауына, қуысының тарылуына жалғасады. Уақыт өте келе ортаңғы қабаты қалындаған артерияларда диффуздық склероздық өзгерістер дамиды. Өкпе тамырларындағы бұл өзгерістер өкпелік гипертензияның одан әрі жоғарлауына әкеледі және ізінше жүректің оң бөлігіне әрі қарай күш түсіреді. Өкпе тамырларындағы өзгерістерімен бірге кіші қан айналым шеңберіндегі ұзаққа созылған гипертензияда пайда болған өкпе паринхимасының морфологиялық өзгерістері “митралды өкпе” деп аталады. Өкпе серпімділігінің төмендеуінен өкпенің өмірлік сыйымдылығы және тыныс алу кішірейеді.

Клиникалық бейнесі. Науқас шағымдарынан ентігуге, тез шаршағыштыққа және жұмысқа қабілеттілігігінің төмендеуіне, жүрек лүпілі және ырғақсыздығына, жүрек тұсының ауырсынуына, қан түкіруге, дауысының қарлығуына немесе афонияға (дауысының шықпай қалуы) көңіл бөлу керек. Кей науқастардың сырт артқысында жүрек демікпесімен өкпе сусінділенуінің ұстамаларының болуы анықталады. Науқастардағы жүрек жетіспеушілігінің ерте білінуі – ентігу болып табылады. Қарағанда бет ұшының “митралды” қызаруы, саусақтарының көгеруі және терінің бозаруы назар аударады. Ерте жастан дамыған митралды стенозда кеуде қуысының сол жартысы оң жартысына қарағанда кіші болады (Боткин белгісі), бойының өсуі қалыңқы және инфантилизм белгілері пайда болады. Жүрек ұшы соққысы шектелген және (оң жақ қарыншаның кеңеюі болмаса) бесінші қабырға аралықта бұғана орта сызығынан ішкері анықталады. Көп жағдайда жүрек ұшын сипалағанда бүкіл диастола кезіңде диастолылық дірілді – “мысық пырылын” анықтауға болады. Тықылдату арқылы салыстырмалы тұйық шекарасының кеңейгенін анықтайды. Ұлғаю сатысы митралды тесіктің тарылуы айқындылығына байланысты. Тыңдағанда жүрек ұшында сартылды І дыбысы және митралды қақпақшаның ашылу дыбысы, өкпе артериясында ІІ дыбыстың басымдылығы анықталады. Стеноздың маңызды аускультациялық белгісі – жүрек ұшындағы босаңсу шуы естіледі.Кейбірде ол тек жиырылу алдындағы кезіңде естіледі. Төменгі жиырылу алдындағы дыбыстық шу біртіндеп жоғарылап, І дыбыстың сарт етіп естілуімен аяқталады. Митралды стенозда артериялық қысым қалыпты күйде қалады немесе шамалы төмендейді. Тоқыраулы жетіспеушілік дамығанда пульстық қысым едәуір төмендейді. Компенсация сатысында көк тамырлық қысым қалыпты күйде қалады немесе тек оң қарыншаның жиырылуы әлсірегенде күшейеді. Қан ағу уақытының ұзаруы өкпе қан тамырларындағы қан айналудың баяулағының ерте белгісі болып табылады. Митралды стенозы бар науқастарды рентгенмен тексергенде тік проекциядан митралдық пішіні анықталады. Бұл кезде тек қана жүрек мықынының тегістелуі ғана емес, пульмоналды (өкпелік) конустың кеңеюінен болатын сол жақ контурдың 2 және 3 доғасының томпаюы анықталады. Ревматизмдік митралды стеноздың ағымы сол жақты көк тамырлық өзекшенің тарылу дәрежесіне және миокардтағы дистрофиялық өзгерістердің айқындылығына байланысты. Сол жақ көк тамыр қуысының (өзегінің) шамалы тарылуында науқастар бірнеше жыл бойы физикалық белсенділік және толық жұмысқа қабілеттілік танытады. Бірақ жас адамдардың өзінде митралды стеноздың айқын түрлері жиі кездеседі. Бұл кезде гемодинамикалық өзгерістер алғашқыда кіші қан айналымда, кейінірек стеноздың үдеуіне қарай үлкен қан айналымынды пайда болады. Митралдық стеноздың бірнеше клиникалық түрлерін ажыратады. Афониялық немесе “мылқау” стенозда тындағанда ақаулық белгілер анықталмайды. Стеноздың “мылқау” түрін анықтау ауру симптомдарын талдауға және өкпе артериясындағы қан айналудың жағдайын бағалауға негізделеді. Қосымша зерттеулерден эхокардиография мен рентгенография жасалады. Митралды стеноз жүректің жүйке – бұлшық ет аппаратының шектен тыс қозуымен жиі ұштасады. Мұндай жағдайларды жүрек лүпілі ырғағының бұзылуы, вазомоторлық өзгерістер байқалып, жүректің гипотиреоз кезіндегі өзгеру белгілеріне ұқсайды. Жүректі рентгендік тексергенде жүрекшенің шектен тыс ұлғаюы, перикард жылауығы және жүрек зақымдануларымен шатастырмас үшін митралды стеноздың атриомегалиялық түріне көңіл бөлу керек. Кейде митралды стеноздың ағымы жүрек демікпесі ұстамасымен, өкпе сусінділенуімен сипатталады. Бұлардың пайда болуы көбіне физикалық күш түсуге байланысты, сирек жағдайларда себепсізде болуы мүмкін. Бұл науқастарда әдетте сол жақ жүрекше ұлғаймайды, оң жақ қарынша жетіспеушілік белгілері болмайды.

Емі. Митралды саңылау тарылуының қатерлі дәрежесін уақытында анықтап, митралдық комиссуротомия және кейінгі ревматизмге қарсы сақтандыру терапиясы науқастарда жүрек жұмысының толық теңгеру және қалыпты физикалық белсенділігін ұзақ жылдарға сақтауға мүмкіндік берді.