Жүректің құрамды митралды ақауы

Клиникалық тәжірибеде қақпақша тесігінің тарылуы мен митралдық қақпақша жеткіліксіздігінің қабаттасуы жиі кездеседі. Жүректің жүре пайда болған ақауларын хирургиялық емдеудің жетістігімен байланысты. Қақпақпақшалардың тарылуы мен жеткіліксіздігінің дәрежесін нақты дертті анықтаудың қажеттігі туындайды. Әдетте митралды тесіктің тарылуы басым болады, сирегірек қақпақшалар жеткіліксіздігі немесе олардың айқындылығының дәрежесі бірдей орын алады.

Клиникалық бейнесі. Құрамды митралды ақаудың клиникалық көрінісі сол жақ көк тамырлы сағаның жекеленген тарылуы кезіңдегі белгілерден шамалы ерекшеленеді. Науқастың ентігу, жүрек лүпілі, ырғақтың бұзылуы және басқа да шағымдарының болуы митралды тесіктің тарылуы дәрежесіне, кіші қан айналым шеңберіндегі қанның іркілуінің айқындылығына және миокардтағы дистрофиялық өзгерістерге байланысты. Қараған кезде терісінде және шырышты қабаттарында жиі бозару мен саусақтарының көгеруі анықталады. Ақау дамуының кеш сатысында шеткері ісінулері мен бауырдың ұлғаюы байқалады. Тарылудың басымдылығымен болатын құрамды митралды ақау кезіңде жүректің тықылдатқандағы өлшемі оң жақ қарынша мен жүрекшенің ұлғайғандығын көрсетеді, ол кейіннен тік және қиғаш проекциялардағы рентгендік тексеріспен дәленденеді. Жүрек ұшы аймағын тыңдаған кезде митралды тарылудың “әуенімен” қатар (сартылды І дыбыс, митралды қақпақшаның ашылу дыбысы, босаңсу шуыл) жүрек ұшы түрткісінен сыртқа қолтық асты сызығына екі өлшемді эхокардиография өткізеді.

Қолқа қақпақшаларының жеткіліксіздігі

Қолқа ақаулары жүре пайда болған жүрек ақауларының ішінен жиілігі бойынша екінші орын алады. Науқастар санының жартысына жуығында жүректің митралды ақауларымен қабаттасады. Жекелеген қолқа қақпақшаларының зақымдалу көбіне еркектерде кездеседі.

Этиологиясы. Қолқалық жеткіліксіздік ревматизмдік васкулит, сонымен қатар септикалық эндокардит, қолқа атеросклерозы, мерездік қолқа қабынуы, қолқаның созылмалы аневризмасы, кеуде қуысының жарақатынан кейін дамиды. Қолқаның органикалық зақымдалудан болған жеткіліксіздігімен қатар гипертониялық аурумен науқастарда және қолқа атеросклерозының айқын түрінде қолқа қақпақшаларының салыстырмалы жетіспеушілігі де кездеседі.

Патогенезі. Босаңсу кезіңдегі қанның кері ағуы жиырылу алдында сол жақ қарыншада қысымның жоғарлауына әкеледі. Осының нәтижесінде изометриялық жиырылу қысқарады да айдау кезеңі ұзарады, бұл сол жақ қарыншаның көбейген қанда шығаруына жеңілдік жасайды. Қайта оралған қанның көлемі негізінде тесігінің жабылмаған бөлігі көлеміне, қолқа – сол қарынша қысымның градиентіне және босаңсу кезеңнің ұзақтығына байланысты. Сол қарыншаға қанның кері қайтуы оның кеңеюіне әкеледі, оның дәрежесі оралған қанның көлеміне қатысты. Сөйтіп, қолқалық жеткіліксіздік кезіңдегі сол қарыншаның дилятациясы теңгерулік мәнбір болып табылады. Аурудың өршуі кезіңдегі сол жақ қарыншаның қатты кеңеюі және митралды қақпақшаның салыстырмалы жеткіліксіздігі байқалады. Кіші қан айналым шеңберінің тамырлар жүйесіндегі тоқырау дамуы өкпе артериясында қысымды жоғарылатады, соның салдарынан сол жақ қарыншаның изометриялық гиперқызметі және миокард гипертрофиясы дамиды. Осы жағдай оң қарыншалық жүрек жеткілісіздігі пайда болуы мүмкіндігін түсіндіреді. Қолқадан сол қарыншаға қанның кері ағуынан босаңсулық (диастолдық) қысым артерияларда нөлге жақын болуы мүмкін.

Клиникалық бейнесі. Қолқалық қақпақшалардың шамалы жеткіліксіздігі кезіңде науқастарда көп жылдар бойы ешқандай шағымдары болмайды және көбінесе ақаудың бар екендігін білмейді. Шамамен әр үшінші науқаста жекелеген қолқалық қақпақшалардың жеткіліксіздігі кездейсоқ тексеріс кезіңде анықталады. Айқын қолқа қақпақшасы жеткіліксіздігі бар науқастарды тәптіштей сұраған кезде дене қалпын өзгерткен кезде басының айналуы, жүрек қағуы, физикалық күш түскенде жүректің шалыс қағуы, жүрек тұсындағы ауырсыну сияқты шағымдарды анықтауға болады. Қарағанда терісінің бозаруы, мойынның ірі артерияларының, тырнақ ұшын аздап басқанда (капилярлы пульс) тарылуы мен кеңеюі анықталады. Тыныштық күйде отырған науқасқа бүйірінен қарағанда, қолқа доғасының, сол жақ басты бронхының және кеңірдектің айқын пулсті ауытқуымен байланысты, басының ырғақты шайқалуын байқауға болады. Қарағанда жүрек аймағында жайылған, көтеріңкі жүрек ұшының түрткісі анықталады, ол әдетте солға және төмен алтыншы және жетінші қабырға аралыққа ығысады. Тықылдатқанда жүректің сол жақ салыстырмалы тұйық шекарасының сол жақ қарынша дилятациясының әсерінен алдыңғы қолтық асты сызыққа дейін кеңеюі анықталады. Артериалды қысым бұндай ақауда қалыпты болуы мүмкін, әдетте босаңсулық қысым төмен кезіңде жиырылу қысым жоғарылайды. Рентгендік зерттеу кезіңде сол жақ қиғаш проекцияда сол жақ қарынша доғасы айқын томпайып, жүрек ұшы жұмырланады. Сол жақ қиғаш проекцияда үлкейген сол қарыншаның жұмырланған контуры омыртқаға және оның артына проекцияланады, өрлеме қолқаның контуры алға шығады, қолқалық “терезе” сақталған, қолқалық доға жазылыңқырамайды. Жиі сол жақ қарынша мен қолқа контурының арасында айқын “мойын ағаш қозғалысы” байқалады (“билейтін жүрек”). Қолқалық қақпақшалардың ревматизмдік жеткіліксіздігінің болжамы мен ағымы толығымен қолқадан сол жақ қарыншаға қанның регургитациясының дәрежесіне тәуелді. Қолқалық қақпақшалардың айқын емес ақауында босаңсу кезіңде қолқадан сол жақ қарыншаға салыстырмалы шамалы қанның көлемі қайтып оралады, бұл тіпті үлкен физикалық күш түскен жағдайдың өзінде де соншалық гемодинамикалық бұзылыстарды туғызбайды. Бұл науқастарда көптеген жылдар бойы жүрек қызметінің толық теңгеруі сақталынады. Қолқалық қақпақшаның аумақты ақауында қолқадан сол жақ қарыншаға қайта оралатын қан мөлшері жиырылу көлемінің 50% және одан жоғары мөлшерін құрауы мүмкін. Бұған қарамастан сол жақ қарынша миокардының гиперқызметі мен гипертрофиясы арқасында науқастарда көптеген жылдар бойы жүрек қызметінің теңгеруі байқалады. Бірақ үлкен физикалық күш түскенде бұларда жүрек қағуы, шалыс соғуы, жүрек аймағының ауыруы жиі кездеседі. Уақыт өте сол жақ қарыншаның әжептәуір миогенді дилатациясы дамиды. Сол жақ қарыншада қысымның жоғарылауы босаңсудың басында сол жақ жүрекшенің босауын қиындатып, кіші қан айналым көк тамырлары мен қылтамырларында қанның іркілуіне, жүректің оң жақ қуыстары миокарды қызметінің жоғарылауына, кейін оның теңгеру қабілеттілігінің жойылуына әкеледі. Бұл ақау кезіңдегі бүкіл жүрек жеткіліксіздігі миокардтың теңгерулі мүмкіншіліктерінің сарқылғанын көрсеті, сондықтан науқастар салыстырмалы тез өледі.

Емі. Науқастарды консервативті (сақтау, қорғау) емдеу негізінен алдын алу болып табылады. Ол негізгі ауруды емдеуге және жүрек жеткіліксіздігінің алдын алатын емдік шараларды жүргізуге бағытталған. Жасанды қолқалық қақпақшаны протездеу – радикалды оталық ем болады.