Бақылау сұрақтары
Жүрек ишемия аурулары туралы жалпы түсінік беріңіз.
Жүрек ишемия ауруларының жіктелу тәртібін тізіп беріңіз.
Жүрек қыспасына әкеліп соқтыратын себептерді атаңыз.
Сырқатқа тән клиникалық белгілерді айтып шығыңыз.
Жүрек қыспасының ұстамасында көрсетілетін шұғыл көмекті айтыңыз.
Сырқаттың зертханалық тексерісінде қандай өзгерістер байқалады?
Жүрек қыспасы қандай асқынуларға әкеліп соғуы мүмкін?
Аурудың негізгі емдік қағидасы немен сипатталады?
Жиа, миокард инфарктісі (infarctus myocardus)
Миокард инфарктісі (МИ) негізінде ишемия салдарынан пайда болатын жүрек бұлшық еттің өлі еттену зақымдалуы жатады. Бұл сырқаттың соңғы жылдары әлеуметтік маңызы арта түсуде, себебі ол адамды ең белсенді кезеңінде зақымдап, ерте мүгедек қылады. Сонымен қоса соңғы жылдары МИ – мен ауырғандар саны жас адамдар арасында көбейіп келеді.
Этиологиясы мен патогенезі. МИ мен ауырғандардың 97 – 98 % - те жүрек тамырларының атеросклерозы табылады. Соның салдарынан жүрек тамырларының біртіндеп бітелуі, жүрек қан айналымын нашарлатып, миокардтың бір бөлігінің ишемиясына, кейінірек өлі еттенуіне әкеліп соқтырады. Кейбір жағдайларда жүрек артерияларының атеросклерозды тарылуына олардың тромбозы немесе түйілуі қосылуы мүмкін. Кейде жүрек артериялары өзгермеген жағдайда да миокардтағы некроз олардың түйілуі салдарынан болады. Алайда көбінесе жоғарыда аталған барлық мәнбірлердің қабаттасуы байқалады. Миокард некрозы кезіңде пайда болған тотықпаған зат алмасу қалдықтары жүйке талшықтарын тітіркендіріп, жүректің өте қатты ауырсынуына әкеліп соқтырады.
Жіктелуі. Пайда болған жеріне қарай оң қарынша, сол қарынша инфарктісі; көлеміне қарай ұсақ, ірі, трасмуралдық; орналасқан жеріне байланысты алдыңғы, артқы, шекарадағы бетте; тереңдігіне байланысты беткей, терең түрлері кездеседі. Клиникалық бейнесіне байланысты кәдімгі – ауырсынулы, астматикалық, абдоминалдық, аритмиялық, ауырсынусыз, шеттік, церебралдық түрлері болады. Миокард инфарктісінің дамуы үш кезеңнен өтеді: бастапқы, өткір (8 – 10 аптаға дейін), бітелу (6 айға дейін) кезеңдері.
Клиникалық бейнесі. МИ негізгі клиникалық белгісі ауырсыну ұстамасы болып табылады. Аурудың пайда болу орыны, таралымы стенокардияға ұқсас болып, көбіне төс немесе жүрек аймағында пайда болады. Кейде кеуденің бүкіл алдыңғы жағы ауыруы мүмкін. МИ – нің кәдімгі ағымында ауыру әдетте сол қол, иық, жауырын кейде екі қолға да, жақ сүйегіне таралады. МИ кезіңдегі жүрек ауыруының негізгі өзгешелігі стенокардияға қарағанда әлде қайда қаттылығы мен ұзақтылығы. Оның түрлері әртүрлі: басып, сыздап, кесіп жатқандай, ашып ауырады. Ол нитроглицерин және басқа тамыр кеңейтетін дәрілердің әсерінен басылмайды, наркоз, наркотиктердің көмегін қажет етеді. Ауырудың ұзақтығы 1 – 2 сағаттан бірнеше тәулікке дейін жетуі мүмкін. Кейде оған әлсіздік, бас айналу, құсу, қатты бас ауыру, естен тану, сондай – ақ есенгіреу сияқты ми жұмысының бұзылу белгілері қосылады. Ал кейде диспепсиялық синдром белгілері: жүрек айну, құсу, іш кету, іштің кебуі қосарланады. Қараған кезде науқастың өңі сұрғылт, еріні көгерген, қатты терлеу байқалады. Сырқат ұстамасы кезіңде қан қысымы көтеріледі, бірақ кейінірек біртіндеп төмендей бастайды. МИ – нің бірінші тәулігі бойында әдетте тахикардия және әртүрлі ырғақ бұзылуылары байқалады. Бірінші және екінші тәулікте дене қызуының 37 –380 С дейін көтерілуі, жүрек бұлшық етінде некрозды аймақтың қабынуына байланысты. Дене қызуының көтерілуі және ұзақтығы некроз аймағының аумағына, оның асқынуларына байланысты. МИ – аурулардың 30% -де қалыпсыз ағымда білінеді. Оларды басқа белгілерінің басымдылығына қарай мынандай клиникалық түрлерге бөледі: астматикалық, абдоминалдық, аритмиялық, ми (церебралдық), жасырын. Жоғарыдағы сипатталған тән клиникалық көрініске қанша ұқсамайды дегенмен олардың айырмашылығы көбіне тек алғашқы кезеңінде ғана байқалады. Одан кейін МИ дамуы мен ағымы ортақ заңдылықпен өтеді.
Астматикалық (түншығу) түрі. МИ бұл түрінде ауыру синдромын сол қарыншаның жедел жеткіліксіздігі белгілері басып кетеді. Бұл түрі атеросклероздық кардиосклероз бар, гипертония ауруымен ұзақ ауыратын және егде жастағы адамдарда жиі кездеседі. Бір сөзбен айтқанда бұрын өзгереген, зақымдалған миокардқа инфаркт қосылғанда байқалады. Бұл түрі ауыр ағыммен өтіп, ауырғандардың 40 - 60% - і қайтыс болады.
Абдоминалдық (іш) түрі. МИ бұл клиникалық түрінде ауырсыну эпигастральды аймақтан басталып, төстің астына тарайды. Оған қоса жүрек айну, құсу, іш кеуіп, кеңейіп бара жатқандай сезім, асқазан, ішек шала салы қосылады. Кейіннен гемодинамика бұзылыстар байқалады. МИ абдоминалдық түрін тағамдық улы жұқпадан; асқазан жарасының тесілуінен; панкреатиттен ажырата білу керек. Кейде жедел МИ мен жедел панкреатиттің қабаттасуы кездеседі.
Аритмиялық түрі. МИ бұл түріне өмірге қауіпті жүрек ырғағының жедел бұзылулары тән. Оларға ерте қарыншалық экстрасистолия, қарыншалық тахикардия, қарыншалар бұлшық ет жыпылықтауы, сонымен қоса жыбырлы аритмия және жүрек өткізгіштігінің бұзылуы жатады. Олардың ең қауіптісі қарынша бұлшық ет жыпылықтауы. Ұзаққа созылған аритмия сол қарыншаның жедел жеткіліксіздігімен немесе кардиогенді шокпен аяқталуы мүмкін.
Церебралды (ми) түрі. Ми - дің жедел кезеңінде ми қан айналымының бұзылуына тікелей байланысты. Ол ми ишемиясы салдарына пайда болатын жүрек айну, бас айналу, естен тану сияқты жалпы белгілермен мидың ошақты зақымдалуы белгілерімен білінеді. Әдетте бұл уақытша өзгерістер. МИ –нің жедел кезеңі өткеннен кейін қалпына келеді.
Жасырын түрі. МИ – нің клиникасы білінбей, ойламаған жерде ЭКГ арқылы табылады. Бұл түрі науқас ем алмай, төсек тартпаған салдарынан кейде қолайсыз аяқталады.
Миокард инфарктісінің клиникасы өлі еттенудің көлеміне байланысты сипатталады. Трансмуральды инфаркте ауырсыну өте қатты; кардиогенді шок, жүрек ырғағының бұзылыстары, жүрек жеткіліксіздігі жиі кездеседі.
Инфаркттің ауыр кезеңінде лейкоцитоз айқын білінеді. Әдетте лейкоцитоз ұзақтығы 3 – 5 тәулік. Лейкоцитоз төмендеген сайын, ЭТЖ жоғарылайды. Ол жоғары деңгейіне екі аптада жетіп, 1 – 1,5 ай сақталады. Бірақ лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарылауы миокард инфарктімен ауырғандардың бәрінде кездесе бермейді. Қазіргі уақытта одан маңыздырақ әдіс қан сары су ферменттерінің белсенділігін анықтау қолданылады. Әдетті түрде АЛАТ, АСАТ көрсеткіштері көбейеді. Электрокардиография миокард инфарктісі дерт анықтамасының негізгі әдісі болып табылады. Оның көмегімен инфарктің орналасқан жерін, тереңдігін, көлемін, кезеңін анықтауға болады. Миокард инфарктісінің кезеңін SТ сегменті арқылы анықтайды: SТ сегменттінің көтерілуі сырқаттың жедел кезеңіне, ал төмен түсіп кетуі жеделдеу кезеңіне тән. Миокард инфарктісін электрокардиограммасында ажырату қиынға түскен жағдайда векторкардиограмманың маңызы зор.
16 сурет. Миокард инфарктісінде ЭКГ- дегі өзгерістер
А - ишемиялық (гипоксия ) кезең: ST- сегменті күрт көтерілген;
Б - өткір кезең: Q - тісі кең және терең;
В - жеделдеу кезең: Т- тісінің қалыпсыз және терең байқалуы
Г – қатаю кезең: паталогиялық Q - тісі сақталынған, Т- тісі кішірейген
Асқынулары. Миокард инфарктісінің ағымында кездесетін асқынулар көбіне алғашқы 7 – 10 күнде пайда болады. Олардың ең қауіптісі кардиогенді шок, өкпе сусінділенуі, жүректің аневризмасы және жүрек жұмысының ырғақтығының бұзылуы.
Кардиогенді шок. Кардиогенді шок негізіңде сол қарыншаның жиырылғыштық қызметінің бұзылуы жатады. Оның үстіне жүрек ырғағының бұзылуы қосылып, жүректің минуттық көлемінің азаюына әкеледі. Ол өз алдына қан қысымының құлдырауын туғызады. Бұның салдарынан қан айналымы нашарлап, ағзалармен тіндердің гипоксиясына себепкер болады, шоктың дамуы үдей түседі. Шоктың негізгі белгілері: шеткергі белгілерге жатады – терінің бозаруы, көгеру, жабысқақ суық тер, аяқ – қолдың мұздауы, әлсіреу; басты белгілеріне – қан қысымының күрт төмендеуі, тамыр соғуының әлсізденіп, білінбеуі жатады. Сонымен қатар кардиогенді шоктың көпшілігінде ауырсыну синдромы және бүйрек жеткілісіздігі салдарынан олигурия, азотемия байқалуы мүмкін.
Өкпе ісінуі. МИ –нің жедел кезеңінде кездесетін асқыну. Жүрек бұлшық етінің әлсізденуінен қан айналымы бұзылып, өкпе капиллярларында қан тоқырап, сары судың альвеоларда іркілуі, сол қарыншаның жиырылу қабілетінің күрт төмендеп, оң қарыншаның бұл қызметінің өзгермеуіне байланысты. Көгеру, өкпеде әртүрлі көпіршікті ылғалды сырыл пайда болып, науқастың тынысы тарылып, жиі – жиі бұрқылдата дем алады. Ауызынан қызғылт көбікті көпіршік ағады. Бұл жағдайды жүрек демікпесі деп атайды.
Жүрек ырғағының бұзылуы. Миокард инфарктісінің ең жиі асқынуы болып табылады. Ол әсіресе МИ нің алғашқы сағаттарында кездеседі. Бұлардың ең қауіптілері қарыншалық экстрасистолалар және қарыншалық ұстамалы (пароксизмді) тахикардия.
Миокард инфарктісінің ең қауіпті асқынуы – жүрек бүлшық етінің жарылуы. Жүректен атқылаған қан перикард қуысын толтырып, науқас жүрек тампонадасынан қайтыс болады.
Миокард инфарктісінен кейінгі синдром. (Дресслер синдромы) Негізгі белгілері: перикардит, плеврит, пневмонит үштігі. Науқастың дене қызуы көтеріліп, жүрек маңайы ауырсынып, дем алуы қиындайды. Перикардтің үйкеліс шуылы пайда болады. Осы белгілерге қосымша полиартрит, иық периартриті қосылуы мүмкін.
Емі. Алғашқы кездегі дәрігердің міндеті – жедел көмек көрсету, оның құрамына жандандыру шараларын өткізу, ауырсыну синдромын басу, өмірге қауіпті жүрек ырғағының бұзылыстарын тоқтату және науқасты дұрыс тасымалдау, тез ауруханаға жеткізу болып табылады.
Науқасты ауруханаға жеткізгенше дейінгі көрсетілетін көмекке жатады: толық физикалық, психикалық тыныштықты сақтау, науқас қимыл қозғалыс жағдайында болмауы тиіс. Тіл астына жедел 1 – 2 таблетка нитрогилцеринді салу. Науқасты жансыздандыру маңызды болып табылады. Арнайы жабдықталған жедел көмек топтары азот тотығы мен оттегі қоспасы мен наркоз беріп жүрек ауырсынуын басуға болады. Осы мақсатты ұстана отырып көк тамырға немесе бұлшық етке Кушелев қоспасын, баралгин немесе наркотит дәрілерін қолданаған қажет. Қан қысымы төмендеп кетсе, мезатон 1% - 1мл немесе 0,5 – 0,1% адреналин ерітіндісін 0,5% глюкоза ерітіндісімен араластырып көк тамырға жібереді. Жүрек жеткіліксіздігі пайда болған жағдайда гемодинамиканың көрсеткіштеріне сүйене отырып, жүрек гликозидтерін қолданған абзал. Гипоксия жағдайында алмастыру мақсатымен оттегін қолданады. Қажетті жағдайда жандандыру шараларын өткізу керек ( жабық жүрек массажы және жасанды дем алдыру).
МИ–сінде науқастарды кардиология бөлімшесіне жатқызып, емдейді. Науқастарды ауруханаға зембілмен тасымалдау керек. Жолда науқастың жағдайын бақылап, қадағалап отыру керек. Қан қысымын өлшеп, тамыр соғуын анықтап, демін санап, аузындағы сілекейін сүртіп отыру керек. Оттегін бет пердені шешпейді. Ауруханада науқастың жалпы жағдайына байланысты жандандыру бөлімшесіне жатқызылады. Емдәмнің бұл аурудағы маңыздылығы тұзбен сұйықтықтың мөлшерін шектеу, жүрекке күш түспеуіне кепілдік туғызады. Қатаң төсек тәртібінде сақтауды естен шығармау керек. Емнің негізі - ол нитрат дәрілерін үздіксіз қолдану болып табылады. Сонымен қатар ауырсынуды басу мақсатымен жансыздандыру дәрілерін тағайындау (наркотиктер, Кушелев қоспасы, наркотикалық емес аналгетиктер) керек. Миокард инфарктсіің бірінші сағатынан бастап, қанның ұюына қарсы алғашқы үш – төрт күнінде гепарин ерітіндісін қолданады, содан соң гепариннен фибринолизинге ауысады. Жүректің ырғағының бұзылмауының алдын алу ретінде калий дәрілерін қолданады (лидокаин, панангин, калий хлорид ерітінділері). Сонымен қоса симптомдық ем жүргізіледі. Миокард инфарктісі ұзақ мерзімді емді қажет етеді.