Патанатомія

Ректосигмоїдний відділ уражається раком у 10%, ампулярний – у 85% випадків, анальний – у 3%.

Макроскопічно розрізняють:

екзофітний

а) поліпозний;

б) блюдце подібний;

в) папілярний рак

ендофітний а) виразковий;

б) виразково-інфільтративний;

в) дифузно-інфильтративний.

Гістологічно розрізняють залозистий (з епітелію кишки) і плоскоклітинний рак (з багатошарового плоского епітелію анального каналу) та недиференційований.

Класифікацію раку прямої кишки за системою tnm та стадіями наведено в попередньому розділі. Закономірності метастазування

Внутрішньостінкове розповсюдження пухлини при раку ПК найчастіше відбувається в проксимальному напрямі (15%) і дещо рідше (6%) – в дистальному. При екзофітних пухлинах ракові клітини розповсюджуються на 40–45 мм від видимого краю пухлини. Пухлини супраампулярного відділу тривалий час ростуть у товщі стінки кишки, охоплюючи її циркулярно і в подальшому проростають у навколишню клітковину, розповсюджуються на стінки тазу. У жінок уражаються задня стінка матки, піхва, крижі, у чоловіків – сім’яні міхурці, передміхурова залоза, сечовий міхур.

Рак прямої кишки активно метастазує лімфогенним і гематогенним шляхами.

Реґіонарні лімфогенні метастази при аденокарциномі виявляються у 50% хворих, при слизистому раку – у 70%, при недиференційованих пухлинах – у 82% (Dukes, 1950). Прийнято розрізняти (В.Р. Брайцев) два основні шляхи лімфовідтоку від прямої кишки:

• пухлини, розташовані нижче 5–6 см від заднього проходу, метастазують у пахвинні лімфатичні вузли вздовж середніх і нижніх ректальних судин у лімфовузли за задньою поверхнею прямої кишки, крижові й підчеревні лімфатичні вузли; в деяких випадках рак нижньоампулярного відділу може метастазувати вгору, за ходом верхньої ректальної артерії;

• пухлини, розташовані вище 5–6 см від заднього проходу, метастазують за ходом верхньої ректальної і нижньої брижової артерій і далі в парааортальні лімфовузли.

Гематогенні метастази раку прямої кишки частіше розвиваються у печінці й легенях.

Підшкірна й поверхнева порції зовнішнього сфінктера, а також м'язи тазового дна (леватори) мають автономну, не пов'язану з прямою кишкою, систему крово- й лімфообігу, що унеможливлює латеральне й ретроградне занесення в них пухлинних мікрокомплексів при пухлинах усіх відділів прямої кишки. Отже, видалення згаданих замикаючих структур для підвищення радикалізму втручання, незалежно від локалізації пухлини, не виправдане.

Рис. 14.1. Схема шляхів відтоку лімфи від різних ділянок прямої кишки (запозичене з Атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є.Петерсона). А – верхня третина – ректосигмоїдальний кут (блакитний колір); Б – середня третина (жовтий колір); В – нижня третина – проміжинний та анальний відділи (синій колір). 1 – парааортальні лімфатичні вузли; 2 – нижні брижові лімфовузли; 3 – підаортальні лімфовузли; 4 – загальні здухвинні лімфовузли; 5 – вузол біфуркації загальної здухвинної артерії; 6 – зовнішні здухвинні лімфовузли; 7 – внутрішні здухвинні лімфовузли; 8 – пахвові лімфовузли.