Класична схема ад’ювантної хіміотерапії раку молочної залози (cmf)
Препарати |
Дні |
|||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Циклофосфамід (per os) |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
100 мг/м2 |
Метотрексат в/в |
40 мг/м2 |
|
|
|
|
|
|
40 мг/м2 |
|
|
|
|
|
|
5-фторурацил |
600 мг/м2 |
|
|
|
|
|
|
600 мг/м2 |
|
|
|
|
|
|
Цикли хіміотерапії повторюють з інтервалом 28 днів: початок наступного циклу через 28 днів після початку попереднього. Загальна кількість циклів – 6.
|
|
Рис.9.20. Внутрішньоартеріальна реґіонарна ПХТ. Зліва на дисекторі а. epygastrica superior, через яку проводять катетер в a. thoracica int. Справа – перевірка правильності встановлення катетера: фарбник, введений в a. thoracica int., забарвлює внутрішні квадранти молочної залози. |
|
Велику роль при проведенні хіміотерапії відіграє т.зв. супроводжуюча терапія, що зменшує побічні ефекти: кардіоксан, навобан, лейкомакс, граноцит, бластолен, Т-активін, есберитокс, різні сорбенти (ентеросорбенти), ербісол та інша симптоматична терапія.
Гормонотерапія раку молочної залози
Вперше гормонотерапію у лікуванні раку молочної залози застосував англійський хірург George Beatson (1896 р.), який виконав оваріоектомію у хворої з розповсюдженим раком молочної залози у пременопаузі. Гормонотерапія є одним з основних компонентів комплексної терапії раку молочної залози і ґрунтується на визначенні ступеня експресії рецепторів естрогенів (ER) і прогестерону (PR) в пухлині, виявленні ролі трансформуючого фактору росту-альфа (NGFб), генів проліферативної активності (HER-2/neu та Ki-67), експресії регулюючих білків р53 тощо.
На основі вивчення механізмів дії гормональних препаратів встановлено фактори прогнозу гормоночутливості пухлини: вік хворої, менструальний статус, рівень рецепторів стероїдних гормонів у клітинах пухлини, ступінь диференціювання пухлини, гістологічний ступінь злоякісності. Доведено, що високий рівень рецепторів естрогену і прогестерону є сприятливим прогностичним фактором. У подібних випадках антиестрогенна терапія дозволяє достовірно збільшити показники виживання хворих на рак молочної залози.
Сучасна гормонотерапія є безпечною, малотоксичною і дозволяє відмовитись від хірургічних втручань, що використовувались для зміни гормонального фону: інгібітори ароматази (летрозол, екземестан) замінили адреналектомію, аналоги рилізінг-гормонів (гозерилін, лейпрорелін) – оваріоектомію, антиестрогени (тамоксифен, тореміфен) замінили застосування естрогенів у пременопаузі, а прогестини (провера, депо-провера) частково замінили андрогени.
Рецептори стероїдних гормонів (ER\PR) є основою для визначення показань до гормонотерапії, за даними спеціальної літератури, загальний відсоток пухлин молочної залози, позитивних за обома видами рецепторів, варіює від 49,8 до 82,3%.
При високому рівні рецепторів естрогену й прогестерону (ER+PR+) гормонотерапія є ефективною у 73–79% хворих, у 21–27% випадків вона не дає ефекту, незважаючи на позитивний гормональний статус пухлини.
За відсутності гормональних рецепторів у пухлинних клітинах (ER-PR-) гормональна терапія дає ефект всього у 6–11% хворих.
Позитивний лікувальний ефект, при протилежній кількості двох видів рецепторів, спостерігається у 25–31% хворих з ER+PR- пухлинами й у 43–48% хворих з ER-PR+ пухлинами, що свідчить про більш сприятливий перебіг прогестеронопозитивних новоутворень молочної залози.
Ефективність гормонотерапії у хворих пременопаузального віку сягає 62–70% при невідомому рецепторному статусі пухлини й 73–81% при естрогенопозитивних пухлинах.
З лікувальною метою гормонотерапію застосовують при ER+PR+ пухлинах у випадку ураження кісток, м’яких тканин або обмеженому безсимптомному ураженні внутрішніх органів. У пацієнток, які раніше не отримували антиестрогени, антиестрогенна терапія є найкращою формою гормонотерапії.
Жінкам у менопаузі, які раніше отримували антиестрогени, рекомендується призначення інгібіторів ароматази, використання прогестинів, андрогенів, естрогенів у великих дозах. Хворим зі збереженою репродуктивною функцією виконується оваріоектомія (хірургічна, медикаментозна або променева).
Хворим з естроген- і прогестерон-негативними пухлинами, з метастазами у внутрішні органи, що виявляються клінічно, або за наявності резистентності до гормонотерапії має проводитись хіміотерапія.
Гормональне лікування ґрунтується на доведених фактах впливу деяких залоз внутрішньої секреції (яєчників, щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофізу) на перебіг раку молочної залози і є перспективним компонентом сучасного комплексного лікування цієї патології. Основними критеріями для її адекватного призначення є:
Гормоночутливість пухлини, що оцінюється визначенням рецепторів естрогенів і прогестерону, або, в умовах дефіциту реактивів, визначенням статевого хроматину в пухлинних клітинах;
Стан гормонального гомеостазу організму за прямими й непрямими критеріями: рівень гормонів у крові й сечі, їх співвідношення; стан репродуктивної функції, вік, наявність менопаузи; дані кольпоцитограми, що є підсумковим показником гормонального балансу в організмі.
Інтегруючим показником, що свідчить, з одного боку, про перевагу того чи іншого гормонального профілю в організмі, а з іншого – про гормональну чутливість пухлини, є патогенетичний тип раку молочної залози – тиреоїдний (на фоні гіпо-, еу- або гіпертиреозу), яєчниковий (свідчить про гіперестрогенізацію й більшу чутливість до гормонотерапії), наднирковий (потребує нормалізації стероїдогенезу), інволютивний (свідчить про більшу чутливість до променевої та антигормональної терапії).
Коротко розглянемо механізм дії гормональних препаратів на перебіг хвороби у хворих на рак молочної залози.
Введення гормональних препаратів призводить до пригнічення функції відповідних ендокринних органів і за механізмом дії може бути визнане як хімічна оваріектомія, адреналектомія або гіпофізектомія.
Основні принципи гормонотерапії:
обов’язкове дослідження пухлини на наявність гормонорецепторів (гормонопозитивні пухлини трапляються у 33–50% випадків);
терміни проведення гормонотерапії не менше 2 років;
вивчення гормоночутливості (за результатами гормонотерапії): не всі гормонопозитивні пухлини є гормоночутливими;
контроль за іншими гормоночутливими органами (яєчники, матка);
у менопаузі перевага на першому етапі надається антиестрогенам;
у пременопаузі призначення антиестрогенів після кастрації;
послідовність призначення гормонів: антиестрогени (тамоксифен) інгібітори ароматази (аміноглютатимід) прогестини (оксипрогестерона капронат, мегестрол)андрогени (сустанон, омнадрен, клаустерон, тестолактон);
послідовність лікування (гормональна терапія передує поліхіміотерапії з метою перевірки гормоночутливості).