Лікування раку молочної залози
Лікування раку молочної залози складається з низки послідовних заходів. До плану лікування входять хірургічні, променеві, хіміотерапевтичні та гормональні методи.
Під час складання плану лікування має враховуватись наступне:
локалізація і ступінь розповсюдженості пухлини;
вік хворої та стан її менструально-оваріальної функції;
наявність супутніх хвороб (серцево-судинної системи, печінки, матки і придатків, наявність цукрового діабету, виразкової хвороби);
лікування, що застосовувалось у минулому.
Хірургічне лікування, як самостійний метод, може застосовуватись лише у хворих з І та ІІа стадіями.
Радикальна мастектомія за Голстедом (W. Halsted) (рис.9.17) запропонована в 1894 році. Молочну залозу видаляють одним блоком з грудними м'язами й клітковиною пахвинної та підключичної ділянок, а також простору між грудною стінкою і зовнішнім краєм лопатки.
-
Рис. 9.17. Радикальна мастектомія за Голстедом
(схема запозичена з Атласу онкологічних операцій
під ред. Б.Є. Петерсона ).
Після того, як у 1950-х рр. з’ясувалось, що четверта частина лімфовідтоку від молочної залози здійснюється через внутрішні грудні лімфатичні вузли, Урбан (Urban) запропонував за наявності місцево розповсюдженого раку доповнювати радикальну мастектомію дисекцією медіастинальних лімфатичних вузлів. Однак подальші клінічні дослідження не виявили переваг такої операції, порівняно з операцією Голстеда.
Нині більшість онкологів виконують модифіковану мастектомію за Пейті (Patey) (рис. 9.18), що є менш травматичною, запобігає виникненню набряку руки й за віддаленим виживанням не відрізняється від радикальної мастектомії. Молочну залозу разом з фасцією відсепаровують від m.pectoralis major. Пересікають m.pectoralis mіnor і видаляють клітковину з підключичної, пахвової та підлопаточної ділянок єдиним блоком з молочною залозою та m.pectoralis mіnor.
Мастектомія за Мадденом передбачає видалення молочної залози з пахвовою клітковиною, але без видалення великого й малого грудних м'язів.
|
Рис. 9.18. Модифікована мастектомія за Пейті (схема запозичена з Атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона).
|
Останнім часом значного поширення набувають органозберігаючі операції, що полягають у широкій секторальній резекції молочної залози з дисекцією аксилярної зони з додатковим повноцінним опроміненням залишеної молочної залози (рис. 9.19). Ця тактика лікування може використовуватись при лікуванні жінок з І–ІІ стадією раку молочної залози.
|
Рис. 9.19. Радикальна резекція молочної залози. (схема запозичена з Атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона ).
|
Комбіноване лікування передбачає поєднання хірургічного й променевого методів.
Променева терапія як самостійний метод і компонент комбінованого лікування відіграє важливу роль у терапії раку молочної залози. У численних рандомізованих дослідженнях показано, що проведення променевого лікування при ранньому раку молочної залози достовірно підвищує тривалість безрецидивного періоду, а при розповсюджених формах збільшує тривалість життя пацієнток і покращує її якість. У клінічній практиці застосовуються такі методики променевого лікування:
Передопераційне опромінення, спрямоване на підвищення абластичності операції, курс крупнофракційного передопераційного опромінення молочної залози і зон реґіонарного метастазування (РВД 5 Гр, 5 фракцій, СВД 25 Гр).
Післяопераційна променева терапія з метою профілактики місцевих рецидивів проводиться на ділянку видаленної молочної залози і зони регіонарного метастазування, при виявленні в них метастазів (РВД 2,5 Гр, 5 фракцій, СВД 37,5-40 Гр).
Обов’язкова післяопераційна променева терапія проводиться хворим на рак молочної залози за наявності таких факторів ризику:
розмір первинної пухлини більше 5 см;
наявність метастазів більш ніж у 4 пахвових лімфовузлах;
розповсюдженість пухлини до лінії резекції, у грудну фасцію та/або м’яз або її розповсюдження з лімфатичних вузлів у пахвову жирову клітковину.
Хворі з високим ризиком віддаленого метастазування можуть отримувати променеву терапію до завершення ад’ювантної хіміотерапії або на її фоні (РВД 2–2,5 Гр, 5 фракцій, СВД до 60 Гр).
У якості самостійного методу лікування променева терапія застосовується при раку молочної залози тальки за наявності таких показань:
абсолютні протипоказання до хірургічного лікування;
відмова хворої від хірургічного лікування;
нерезектабельні форми раку молочної залози.
Суттєвим недоліком комбінованого лікування є тільки локальний вплив на пухлину, в той час як рак молочної залози є системним захворюванням. Саме тому в останні роки прогрес лікування раку молочної залози пов’язується з комплексним лікуванням, що включає, крім хірургічного й променевого, хіміо- і гормонотерапію, а також допоміжні методи (імунотерапію, ензимотерапію, кріогенний вплив, гіпертермію, гіперглікемію, лазерну терапію тощо).
Медикаментозне лікування раку молочної залози є одним із важливих компонентів комплексної терапії і включає два основних компоненти – хіміо- і гормонотерапію.