Діагностика
За наявності будь-якого з названих симптомів у осіб понад 50 років необхідно досліджувати передміхурову залозу. При обстеженні її через пряму кишку можна виявити один або декілька вузлів периферією залози.
Звичайно вузол щільної консистенції має форму конуса, звернутого верхівкою в просвіт прямої кишки. Часто пальпуються сім’яні міхурці (симптом «бичачих рогів»). За допомогою пальцевого метода дослідження діагноз рак передміхурової залози може бути правильно встановлений 80% хворих. Диференційну діагностику слід проводити з каменями, доброякісною гіперплазією, особливо з фіброзною формою, гранульоматозним простатитом, туберкульозом.
Для верифікації діагнозу широко використовують пункційну біопсію трансректальним або проміжним доступом (рис.19.19). У діагностиці раку передміхурової залози також використовують УЗД та ЯМР, але ці методи не дають можливості виявити пухлини, менші 0,5 см у діаметрі.
Стадію хвороби уточнюють за допомогою лімфографії. З допоміжних методів обстеження використовують цистоскопію, цистопростатографію, екскреторну урографію.
|
Рис.19.19. Пункційна біопсія передміхурової залози трансректальним доступом під контролем УЗД: 1 – сечовий міхур; 2 – простата; 3 – біопсійна голка; 4 – ультразвуковий зонд. |
Патогномонічних змін у крові й сечі немає. Специфічним маркером раку передміхурової залози є кисла фосфатаза, але цей тест є точним тільки при розповсюдженому процесі. Більш специфічним є простатоспецифічний антиген (PSA), що виявляється у 90% хворих. PSA – це глікопротеїн, що бере участь у розрідженні сперми. При збільшенні його рівня вище 6 нг/мл у третини чоловіків виявляють рак передміхурової залози. Констатовано взаємозв’язок рівнів PSA і розповсюдженості пухлинного процесу: частіше рівні PSA 10–20 нг/мл свідчать про проростання капсули, рівні вище 40 нг/мл – про наявність метастазів.
Проаналізувавши результати більш ніж 1300 зразків простати, зібраних у Станфордському університеті за останні 20 років, дослідники порівняли результати клінічного обстеження (стадію пухлини простати), результати ректального обстеження та рівень PSA у крові. Виявлено, що кореляція між рівнем PSA і частотою виявлення раку передміхурової залози знизилась з 43% прогностичної можливості у перші 5 років використання методики до 2% в останні 5 років. Однак незважаючи на це, PSA залишається точним методом діагностики доброякісної гіперплазії простати.
Лікування
Оскільки клінічні симптоми раку передміхурової залози з’являються здебільшого у пізніх стадіях, 90–95% хворих неоперабельні. Для лікування використовують хірургічні методи, променеве лікування, гормоно- й хіміотерапію. Вибір метода лікування залежить від стадії, морфологічної будови, гормонального фону. Діагноз обов’язково має підтверджуватися морфологічно.
При Т1-2 виконують радикальну простатектомію з сім’яними міхурцями, клітковиною і шийкою сечового міхура. Така операція є доцільною в тих випадках, коли передбачувана тривалість життя хворого складає не менше 10 років. Ця операція виконується, як правило, залобковим доступом і передбачає видалення передміхурової залози разом з капсулою, сім’яними міхурцями, простатичною частиною уретри, шийкою сечового міхура, реґіонарними лімфатичними вузлами. Після операції при N0 проводять курс профілактичної естрогенотерапії, при N1 – кастрацію та естрогенотерапію. Також вивчаються такі методи локального впливу, як кріотерапія, лазеротерапія, лікування сфокусованим ультразвуком високої інтенсивності. Попередні результати дозволяють вважати запропоновані методики досить ефективними.
|
Рис. 19.20. Кріотерапія раку простати під ультразвуковим контролем. |
При лікуванні місцево-розповсюдженого раку передміхурової залози (стадія Т3), коли пухлина проростає за межі капсули залози, перевага надається променевим методам впливу у поєднанні з гормонотерапією (рис.19.21).
Більшість хворих на рак передміхурової залози на момент діагностики мають віддалені метастази. За деякими відомостями, таких пацієнтів 50–70%. На відміну від обмеженого й місцево-розповсюдженого процесу, 70% хворих з дисемінованим раком передміхурової залози помирають протягом 5 років. З 1941 року, коли Huggins і Hodges вперше описали ефект хірургічної кастрації та естрогенної терапії у хворих з метастазами раку простати, блокада андрогенів є основним принципом лікування пацієнтів з метастатичним пухлинним процесом.
|
|
|
Рис.19.21. Брахітерапія раку простати. Зліва направо: радіоактивні циліндри, пристрій для введення циліндрів у пухлину простати, рентгенограма простати після завершення процедури. |
||
Застосування естрогенів супроводжується низкою серйозних ускладнень, зокрема йдеться про підвищення згортання крові з венозними тромбозами, серцево-судинні розлади. Широке розповсюдження отримали антиандрогени, переважно прямої дії, тобто ті, що блокують рецептори до андрогенів безпосередньо у тканині простати. Стандартом у лікуванні метастатичного РПЗ зараз вважається повна або максимальна андрогенна блокада, що полягає у хірургічній чи медикаментозній кастрації, що досягається за допомогою препаратів-аналогів рилізінг-гормону лютеонізуючого гормону гіпофізу (золадекс) у поєднанні з антиандрогенами прямої дії (касодекс, флютамід).
У 20–30% хворих пухлини нечутливі до гормонотерапії, а в інших випадках гормонорезистентність розвивається в середньому через 36 місяців після початку лікування. У таких випадках застосовують поліхіміотерапію, ефективність якої складає 20–40%; найбільш ефективними препаратами є адріаміцин і похідні платини. Для боротьби з болями у кістках з успіхом застосовується метастрон (водний розчин хлориду стронцію-89), що вводять внутрішньовенно 1 раз на 3–6 міс.
ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
1. Хворий К. 74 років скаржиться на виражений біль при сечовипусканні, імперативні позиви на сечовипускання, потемніння сечі. В анамнезі – періодична гематурія протягом останніх 2-х років. Об’єктивно: при бімануальному дослідженні виявляється ущільнення стінки сечового міхура. Лікар запідозрив пухлину сечового міхура. Вкажіть метод, що з найбільшою достовірністю дозволить верифікувати діагноз.
a) цистоскопія з біопсією;
b) цистографія;
c) екскреторна орографія;
d) тазова артеріографія;
e) хромоцистоскопія.
2. Протягом 2 місяців дитину 3 років турбує непостійний біль у черевній порожнині, погані апетит і самопочуття. При огляді педіатром вперше виявлено в лівій половині черевної порожнини пухлиноподібне утворення 9х8 см з горбистою поверхнею, безболісне. У загальному аналізі крові відзначено анемію, еритроцитопенію, ШОЕ значно прискорена, в сечі виявлено білок, лейкоцити, еритроцити. До якого спеціаліста треба насамперед направити дитину.
a) нефролог;
b) гастроентеролог;
c) уролог;
d) онколог;
e) гематолог.
3. Жінка 67 років звернулась зі скаргами на періодичну наявність крові зі згортками неправильної форми в сечі. Хворіє 4 тижні. Протягом останніх 3 днів гематурія не припиняється.
Аналіз крові: гемоглобін – 105 г/л, лейкоцити – 5,8 г/л, ШОЕ – 18 мм/год. Аналіз сечі: питома вага – 1015, реакція – кисла, лейкоцити – 3–5 в полі зору, еритроцити свіжі – покривають поле зору. Яке обстеження найбільш інформативне для цієї хворої?
a) екскреторна урографія;
b) ультразвукове дослідження;
c) цистоскопія;
d) оглядова урографія;
e) цистографія.
4. Хворий Я. госпіталізований до урологічного відділення зі скаргами на гостру затримку сечі, дизурію, макрогематурію. Лабораторні показники в межах норми, за винятком ШОЕ – 24 мм/год, гемоглобін – 109 г/л, ПСА – 25 нг/мл. Попередній клінічний діагноз: рак простати. Гістологічно – аденокарцинома 7 балів за Глісоном. Визначіть тактику лікування.
a) трансуретральна резекція простати;
b) масаж простати;
c) призначення альфа-1 – адреноблокаторів;
d) виконання нефростоми;
e) цистектомія.
5. Хворий 64 р. скаржиться на загальну слабкість, часте сечовиділення, а також наявність крові у сечі протягом останніх декількох днів. Які першочергові інструментальні методи обстеження потрібні для уточнення діагнозу?
a) ультразвукове обстеження нирок, сечового міхура, екскреторна урографія;
b) ультразвукове обстеження нирок, цистоуретероскопія;
c) ультразвукове обстеження сечового міхура, комп’ютерна томографія з контрастуванням;
d) цистоуретероскопія, комп’ютерна томографія з контрастуванням;
e) урографія, фіброгастроскопія.
6. Характерним симптомом якого захворювання є так звана “безсимптомна гематурія”?
a) камінь нирки;
b) пухлина нирки;
c) полікістоз нирок;
d) гіперплазія простати;
e) забій нирки.
7. Обсяг оперативного втручання при пухлинах сечового міхура Т2, Т3 і рецидивуючих пухлинах Т1.
a) радикальна цистектомія з пересадженням сечоводів у кишку чи артифіціальний міхур або з виведенням на шкіру;
b) ТУР;
c) гемірезекція сечового міхура;
d) поверхнева резекція на відкритому сечовому міхурі;
e) комбінована променева й хіміотерапія.
8. Для диференційної діагностики аденоми та раку простати слід виконати:
a) цитологічне дослідження секрету простати;
b) УЗД простати;
c) цитологічне дослідження сечі;
d) патогістологічне дослідження біоптату простати;
e) дослідження крові на PSA.
9. Оптимальний неінвазивний метод діагностики й диференціальної діагностики пухлин нирок – це:
a) комп’ютерна томографія;
b) оглядова рентгенографія;
c) екскреторна урографія;
d) висхідна уретеропіелографія;
e) УЗД.
10. Яка злоякісна пухлина нирки виявляєтсья найчастіше?
a) саркома;
b) папілярна пухлина;
c) аденокарцинома;
d) ліпосаркома;
e) аденоліпома.
11. У хворого Н. 55 років 2 місяці тому з’явилась сеча червоного кольору, схуд на 5 кг. У загальному аналізі крові: Ер. – 3,7*1012/л, Нb – 100г/л, к.п. – 0,9, Лейк. – 4,5*109/л, ШОЕ – 45 мм/год. У загальному аналізі сечі: білок – 0,165 г/л лейк. – 3–4 у п/з, еритр. – 10–15 у п/з. На УЗД нирок: розміри правої нирки – 150*80 мм, гіпоехогенна зона в паренхімі діаметром 20 мм, без чітких контурів. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?
a) комп’ютерну томографію;
b) пробу Реберга-Тареєва*;
c) оглядову урографію;
d) хромоцистоскопію;
e) пробу з водним навантаженням.
12. Хворий 34 років скаржиться на безболісну, ні з чим не пов’язану макрогематурію. Яке захворювання необхідно виключити в першу чергу?
a) пухлину нирки;
b) аденому передміхурової залози;
c) хронічний пієлонефрит;
d) сечокамяну хворобу;
e) хронічний гломерулонефрит.
13. Хвора 50 років скаржиться на інтенсивний біль у правій пахвинній ділянці з іррадіацією у пахвинну ділянку, сечу з домішками крові, часте болісне сечовипускання малими порціями. Який, на Вашу думку, попередній діагноз?
a) гострий гломерулонефрит;
b) пухлина нирок;
c) ниркова колька;
d) гострий пієлонефрит;
e) гострий апендицит.
14. Хворий 50 років скаржиться на раптову появу крові у сечі на фоні нормального самопочуття. Вперше кров у сечі помітив місяць тому, на наступний день відзначив інтенсивний біль у попереці справа. До лікаря не звертався, оскільки наведені прояви зникли самостійно. Об’єктивно: шкіра дещо бліда. Варикоцелє справа. Живіт м’який, чутливий при пальпації у правому підребер’ї. У крові: ер. – 2,9 * 1012/л, Нb – 90 г/л, ШОЕ – 32 мм/год. Аналіз сечі: питома вага –1018, білок – 0,066 г/л, еритроцити покривають все поле зору. Яким має бути попередній діагноз?
a) сечокам’яна хвороба;
b) гострий гломерулонефрит;
c) хронічний пієлонефрит;
d) рак правої нирки;
e) хронічний тромбофлебіт;
15. Хворий 70 років скаржиться на підвищення температури до 38,5°С протягом 1 місяця. Ефекту від застосування антибіотиків немає. Періодично безболісна макрогематурія. АТ – 130/80 мм рт. ст., Нb – 165 г/л, ШЗЕ – 54 мм/год. Яким має бути попередній діагноз?
a) рак нирки;
b) амілоїдоз;
c) хронічний гломерулонефрит;
d) полікистоз нирок;
e) сечокам’яна хвороба.
Примітка: *проба Реберга-Тареєва – визначення парціальних функцій нирок, зокрема клубочкової фільтрації і реабсорбції, за кліренсом креатиніну.
ВІДПОВІДІ НА ПИТАННЯ
1–а, 2–d, 3–c, 4–a, 5–d, 6–b, 7–a, 8–d, 9–a, 10–c, 11–a, 12–a, 13–c, 14–d, 15–a.