Патологічна діагностика злоякісних новоутворень

Так сталося, що морфологічні методи є найбільш достовірними з усіх наявних в арсеналі засобів діагностики. Ця обставина зумовлена перш за все тим, що виникнення злоякісної пухлини відбувається паралельно з морфологічними змінами в структурі клітин органів, що легко візуалізуються під мікроскопом при відповідному фарбуванні. На сьогодні неможливо уявити онкологію без морфологічного підтвердження діагнозу – біопсії.

Термін біопсія (від грецьких слів "бiос" – життя та "опсiс" – зiр) запропонований у 1879 роцi французьким дерматологом Ернестом Анрі Беньє з метою позначення дослідження шматочка тканини, видаленого у хворого хірургічним шляхом з діагностичною метою, яке передбачало мікроскопічне вивчення препарату.

З часом, в зв'язку з появою великої кiлькостi методiв, що використовуються для отримання матеріалу для досліджень, поняття бiопсiї значно розширилось. Зараз мiкроскопiчно вивчають не тільки шматочки тканин, але й екскрети, секрети, зішкріби, пунктати та інший матеріал, отриманий вiд хворого будь-яким шляхом, для встановлення правильного діагнозу.

Розрізняють такі види бiопсiй:

Ексцизiйна бiопсiя – хірургічне видалення всього патологічного вогнища, який анатомічно добре обмежений. Широко застосовується при пухлинах шкіри, молочної залози, збільшених лімфатичних вузлах. Iнодi ексцизiйна бiопсiя одночасно є єдиним лiкувальним заходом (зокрема, при деяких локалiзацiях раку шкіри).

Iнцизiйна бiопсiя – висічення одного або декількох шматочків пухлини чи ураженого органу у випадках великої розповсюдженості патологічного процесу.

Пункцiйна бiопсiя – отримання матеріалу звичайною iн'єкцiйною голкою. Застосовується при ураженні лімфатичних вузлів, молочної та щитовидної залоз, пухлин м'яких тканин і кісток. Враховуючи її безпечність і простоту виконання, широко використовується в амбулаторних умовах. Пункційна біопсія доцільна i при ураженнях внутрiшнiх органів (печінка, легені, селезінка, нирки), коли великі хiрургiчнi втручання з дiагностичною метою не рекомендовані.

Трепан-бiопсiя – отримання стовпчика тканини за допомогою спецiально сконструйованих з цiєю метою голок (наприклад, голки М.П. Федюшина, П.С. Палiнки, Л. Мачульського та iн.). Трепан-бiопсiя часто використовується при ураженнях кiсток, передмiхурової залози, а також у гематологiї для вивчення стану кісткового мозку.

Щипцева бiопсiя – отримання матеріалу за допомогою щипцiв рiзних конструкцій, найчастіше пiд час ендоскопічних досліджень (бронхоскопія, гастроскопія, ректороманоскопія тощо).

Кюретаж – отримання зішкрібів за допомогою кюреток (порожнина матки, гайморова порожнина).

Спрямована катетеризацiйна бiопсiя – отримання матеріалу для цитологiчного або гiстологiчного дослідження за допомогою керованих катетерiв, часто обладнаних спеціальними пристроями (щіточками, цапками, скарифікаторами). Виконується пiд візуальним, рентгенологічним або вiдеотелевiзiйним контролем i знайшла широке застосування пiд час ендоскопічних досліджень.

Бiопсiя шляхом масажу, за якої матеріал для дослідження отримують шляхом масажу ураженого органу, наприклад, передмiхурової залози.

Аспiрацiйна бiопсiя – видалення рiдини, що накопичується внаслiдок патологiчного процесу в порожнинах i порожнистих органах. Застосовується при плевритах та асцитах неясного генезу.

Мазки-вiдбитки – отримання матерiалу шляхом притискування предметного скла до виразкової поверхнi або до поверхнi розрiзу пухлини.

Зшкрябування – отримання матерiалу шляхом видалення клітинних елементів з поверхні пухлини за допомогою будь-якого інструменту (скальпеля, шпателя).

Бiопсiя шляхом використання губки, тампону або шпателя для перенесення клітинних елементів пухлини на предметне скло у випадках недосяжності ураженого органу для безпосереднього виконання мазкiв-вiдбиткiв.

Бiопсiя шляхом промивання порожнистих органiв. Застосовується переважно при ураженнях бронхiв, шлунка, товстої кишки тощо. Метод полягає у штучному введеннi в бронх, порожнини шлунка або пiхви фiзiологiчного розчину з наступним його вiдсмоктуванням, центрифугуванням і цитологiчним дослiдженням центрифугату.

Бiопсiя шляхом змиву з операцiйних ран. Запропонована у 1955 роцi Smith, Hilberg. Полягає у зрошеннi операцiйної рани фiзiологiчним розчином з наступним цитологiчним дослiдженням центрифугату.

Пряме дослiдження видiлень хворого: харкотиння, сечi та iн.

Несподiвана, або випадкова бiопсiя. У цьому випадку матерiал вiд хворого отримується несподівано (наприклад, вiдкашлювання шматочка пухлини бронха).

За способами приготування препаратів можна виділити цитологічний і гістологічний морфологічні методи.

В основі цитологічного методу лежить мікроскопічне дослідження пофарбованого мазка, матеріалу, отриманого з патологічного вогнища. Помилковий діагноз при розпізнаванні раку трапляється приблизно у 15,4%, при інших злоякісних процесах – у 19,7%, при доброякісних – у 17,6%. Помилки можуть бути об’єктивними та суб’єктивними. Позитивні якості методу:

• можливість швидкої (протягом декількох хвилин) відповіді;

• простота отримання матеріалу;

• доступність, відсутність дорогого і складного обладнання;

• можливість отримання інформації про диференціювання та ступінь злоякісності пухлини.

Гістологічний метод – провідний, вирішальний і завершальний етап діагностики онкологічних захворювань, що базується на встановленні діагнозу при мікроскопічному дослідженні пофарбованого препарату. Позитивні риси:

• висока точність і достовірність;

• можливість отримання інформації про диференціювання та злоякісність пухлини;

• можливість оцінити ефективність терапевтичного впливу за допомогою встановлення ступеня патоморфозу.

Імуногістохімія – сучасний метод діагностики злоякісних пухлин, в основі якого лежить зв’язування антигенів, розташованих у пухлині, з антитілами, що дозволяють візуалізувати антиген.

Виділяють кілька імуногістохімічних методів:

1. Імунофлюоресцентні методи – антитіла зв’язані з флуорохромами. Візуалізація можлива при використанні люмінесцентного мікроскопа, де зв’язані з антитілом антигени підсвічуються певним кольором;

2. Імунопероксидазні методи – у якості мітки використовують молочну фосфатазу, пероксидазу хрону, в-галактозидазу, глюкозооксидозу;

3. Імунолужнофосфатазні методи – методи, що дозволяють проводити дослідження тканин, багатих на ендогенну пероксидазу.

За допомогою імуногістохімічного методу лікар має змогу визначити наявність і кількість антигенів, що містить пухлина. Це дозволяє провести точну діагностику захворювання, призначити патогенетичне лікування та визначити прогноз для кожного окремого хворого.

Наприклад, імуногістохімічні маркери можуть використовуватись для диференціації первинної та метастатичної аденокарциноми легенів. TTF-1- антиген, що експресується ембріональними та зрілими клітинами епітеліальної тканини легенів та щитоподібної залози. Більшість первинних пухлин легенів експресує TTF-1, у той час як метастатична аденокарцинома легенів його не експресує.

Щодо лікування, слід зазначити, що у хворих на рак молочної залози на діагностичному етапі (до початку будь-якого лікування) обов’язковим є визначення рецепторів до естрогену, прогестерону та епідермального фактора росту. За наявності високої експресії рецепторів естрогену та прогестерону призначають гормонотерапію, при гіперекспресії рецепторів до епідермального фактору росту – хіміотерапію.

Визначення прогнозу для кожного окремого хворого є важливою задачею сучасної онкології. Для цього використовують велику кількість маркерів: Ki-67, PCNA, p53, bcl-2, VEGF, CD-31, EGFR, COX-2, матриксні металопротеїнази, панцитокератин, E-кадхерин тощо. В залежності від рівня експресії того чи іншого антигену пухлина має певну ступінь „агресивності”, що впливає на виживаність пацієнтів.

Лабораторні методи діагностики. Необхідно зазначити, що нині не існує жодного специфічного тесту для виявлення раку. Як правило, всі тести, запропоновані для ранньої діагностики, досить неспецифічні. Проте існує ряд тестів, що дозволяють запідозрити, а в деяких випадках і виявити рак. Ці методи можна згрупувати у 2 великі категорії:

1. Методи, що виявляють продукти життєдіяльності пухлинних клітин або специфічні білки, пов’язані з пухлиною – маркери.

2. Методи, що виявляють вплив пухлини на організм і, як наслідок – фіксація змін у крові. В останньому випадку ми маємо справу з типовими паранеопластичними симптомами або синдромами.

Отже, діагностика пухлин за допомогою визначення пухлинних маркерів – це порівняно новий напрямок. Практично першою такою реакцією було визначення альфа-фетопротеїну за допомогою реакції Абелєва-Татаринова при первинному раку печінки. Зараз майже щомісячно пропонується 1–2 нових діагностикуми для визначення окремих форм злоякісних новоутворень. В основі лежить реакція визначення специфічних ембріональних білків за допомогою імуноферментного або радіоімунного методів, що з’являються в крові онкологічних хворих у значно більшій кількості, ніж у нормі. Зрозуміло, що такі методи доцільно використовувати для скринінгу хворих для дообстеження. У деяких випадках пухлинні маркери можуть використовуватись для встановлення діагнозу, моніторингу за вилікуваними хворими та виявлення рецидивів.

Короткий перелік пухлинних маркерів, що можна визначити на сьогодні, наведено в таблиці:

Пухлина (локалізація)

Маркер

РЕА

АФ

СА-19-9

СА-72-4

СА-125

СА-15-3

НСЕ

МСА

SCC

Syfra-21-l

бета-ХГ

ПСА

КТ

ТГ

Рак товстої кишки (прямої кишки)

■

□

Рак підшлункової залози

О

■

Рак шлунка

□

О

■

Рак стравоходу

О

О

Гепатокарцинома

■

Рак біліарних протоків

□

■

Рак молочної залози

■

■

■

Рак яєчників

О

□

■

Рак шийки матки

□

■

Дрібноклітинний рак легені

О

■

□

Недрібноклітинний рак легені

■

□

■

■

Рак простати

■

Рак сечового міхура

О

Рак щитовидної залози

О

■

■

Пухлини носоглотки

О

■

Герміногенні пухлини яєчка і яєчників

■

■

Хоріонкарцинома

■

Умовні позначки:

■  – високий ступінь значущості маркера для конкретної пухлини;

□ – середній ступінь значущості для конкретної пухлини;

О – додатковий маркер для конкретної пухлини.

За кордоном існують скринінгові програми обстеження великих груп населення з наступним їх дообстеженням, оскільки у ряду випадків цей метод є дуже чутливим і виявляє пухлину на доклінічному етапі розвитку. Друга група біохімічних і гематологічних феноменів, що визначаються у онкохворих – це досить велика група гематологічних синдромів при паранеопластичному впливі на організм.

Механізм такий: пухлина секретує гормони або гормоноподібні речовини, що опосередковано через організм, викликають низку змін показників, що можуть бути зафіксовані. До таких можна віднести: анемію, еритроцитоз, лейкоцитоз, еозинофілію, ШЗЕ, моноцитоз, прискорення згортання крові.

Необхідний мінімум обстежень визначається стандартами обстеження онкологічних хворих.

Важливим завданням в онкології є виявлення раку на доклінічному етапі. Принципово цей підхід можна описати так: за допомогою різних методів (клінічного, рентгенологічного, лабораторного, ендоскопічного тощо) виявити пухлину на етапі, коли її можна виявити за допомогою арсеналу діагностичних засобів, але вона ще не проявила себе клінічно. Основні принципи сформульовано М.М. Петровим; у 1946 році проведено перші масові огляди. Зараз проводяться цілеспрямовані профілактичні огляди тих груп населення, серед яких виникнення злоякісних пухлин найімовірніше. До таких груп підвищеного ризику належать ті контингенти осіб, у яких внаслідок внутрішніх або зовнішніх причин є реальна загроза виникнення злоякісних пухлин. Нині відбір хворих з підвищеним ризиком виникнення онкопатології (скринінг) із загальної популяції проводиться за допомогою різних тестів. Вимоги, що висуваються до них, наступні:

1. Висока розрізнювальна можливість;

2. Технічна простота і швидкість проведення;

3. Атравматичність і безпечність;

4. Економічна ефективність;

5. Придатність для виявлення пухлин основних локалізацій, що серед всіх злоякісних новоутворень посідають 75%.

Запропоновано багато схем проведення профілактичних оглядів, наприклад трьохетапні:

• 1 етап – огляд фельдшером або медсестрою;

• 2 етап – огляд лікарем;

• 3 етап – поглиблене обстеження.

Наведемо характеристику основних видів профілактичних оглядів.

1. Щорічний огляд жінок і чоловіків відбувається в оглядових кабінетах поліклінік. Жінок оглядає акушерка, яка має спеціальну підготовку в онкологічному диспансері. Огляду підлягають видимі слизові й шкірні покрови, проводяться пальпація щитовидної залози, огляд на гінекологічному кріслі, бімануальне обстеження, пальцеве обстеження прямої кишки. Одночасно беруть 2 мазка зі склепіння піхви й цервікального каналу. Відповідальним за організацію огляду є головний лікар поліклініки.

2. Чоловіки обстежуються у терапевта або фахівців, до яких вони звернулись вперше в поточному році.

Виділяють комплексні, цільові й індивідуальні профогляди.

3. Диспансеризація ІБ клінічної групи (тобто обстеження груп підвищеного ризику). Кратність і обсяг обстеження оговорено в залежності від фахівця, який його здійснює, і виду захворювання. Відповідальність і контроль лежить на завідувачі терапевтичного відділення й окремих фахівцях. Наприклад, хворі на хронічний гастрит повинні проходити огляд з обстеженням шлунка за допомогою ФГДС двічі на рік.

4. Цільові профогляди проводяться на підприємствах або в організованих контингентах. Обсяг обстеження різний у кожному конкретному випадку, але онкологічний компонент повинен враховуватись завжди. Відповідальним за якість огляду є головний лікар закладу. До перспективних методів обстеження можна віднести анкетування, що дозволяє виявити контингент, з яким у подальшому необхідно детальніше працювати.

На першому етапі контакту лікаря з хворим висловлюється припущення про наявність у хворого онкопатології, що знаходить відображення у діагнозі. Іноді, за наявності поверхнево розташованого утворення, одночасно з цим етапом виконується біопсія пухлини (етап 3).

На другому етапі проводиться візуалізація патологічного процесу, уточнення його локалізації за допомогою різних методів: УЗД, ендоскопії, рентгенографії, ЯМР, тощо. Цей етап є важливим ще й тому, що при його проведенні виключається мультицентричність пухлинного процесу. Для візуальних локалізацій цей етап може бути не обов’язковим.

Третій етап присвячений морфологічній верифікації діагнозу і часто поєднується з первинним оглядом або ендоскопією.

Четвертий етап – оцінка реґіонарних лімфатичних вузлів. У більшості випадків буває достатньо просто пальпації, але іноді треба застосовувати спеціальні методи візуалізації: УЗД, рентгенографію, сцинтиграфію. За наявності збільшення розміру лімфатичних вузлів, необхідно підтверджувати їх втягнення у патологічний процес методом пункційної біопсії.

На п’ятому етапі проводиться виключення наявності віддалених метастазів. Для цього виконується дослідження органів-мішеней, де метастази цього злоякісного новоутворення найбільш імовірні. Так, для раку молочної залози це обстеження печінки (УЗД), легені (рентгенографія), хребта (спонділографія), для раку шлунка – обстеження печінки, лапароскопія, огляд гінеколога або ректальний огляд для чоловіків.

На шостому етапі визначають наявність і оцінюють важкість супутньої патології, що може бути перешкодою для проведення радикального лікування.

На сьомому, завершальному, етапі формулюється онкологічний діагноз і за участю трьох фахівців – хірурга, радіолога та хіміотерапевта – розробляється план лікування хворого. У випадку, коли дообстеження хворого проводилось у стаціонарі, діагноз і план лікування затверджується клінічним розбором.