Класифікація гестаційних трофобластичних пухлин за системою tnm
(код МКХ-0 – С58.9)
Правила класифікації
Класифікація застосовується до хоріокарциноми, інвазивного міхурового замету і трофобластичних пухлин плаценти. Локалізація в плаценті має вказуватись окремо. Гістологічного підтвердження не вимагається, якщо відзначено підвищений рівень людського хоріонічного гонадотропіну (ХГ) в сечі. При цьому захворюванні має вказуватися попередня хіміотерапія.
На відміну від інших локалізацій, класифікація за категорією N (реґіонарні лімфатичні вузли) при цих пухлинах не застосовується.
TNM |
FIGO стадії |
|
T - Первинна пухлина |
||
TХ |
|
Не досить даних для оцінки первинної пухлини |
T0 |
|
Первинна пухлина не визначається |
T1 |
І |
Пухлина обмежена тілом матки |
T2 |
ІІ |
Пухлина захоплює інші геніталії: піхву, яєчник, широку зв’язку, фаллопієві труби через метастазування чи безпосереднє поширення |
M - Віддалені метастази |
||
MХ |
|
Не досить даних для визначення віддалених метастазів |
M0 |
|
Віддалені метастази не визначаються |
M1 |
|
Наявні віддалені метастази |
M1a |
III |
Метастази в легеню (і) |
M1b |
IV |
Інші віддалені метастази з або без ураження легенів Примітка: метастази в геніталії (піхва, яєчник, широка зв’язка, фаллопієві труби) класифікуються як Т2 |
G – Гістопатологічна градація
Категорія G при цьому типі пухлин не застосовується
Групування за стадіями
-
Стадія
Т
М
Фактори ризику
І
Т1
М0
Невідомі
ІА
Т1
М0
Низький ризик
ІВ
Т1
М0
Високий ризик
ІІ
Т2
М0
Невідомі
ІІА
Т2
М0
Низький ризик
ІІВ
Т2
М0
Високий ризик
ІІІ
Будь-яке Т
М1а
Невідомі
ІІІА
Будь-яке Т
М1а
Низький ризик
ІІІВ
Будь-яке Т
М1а
Високий ризик
IV
Будь-яке Т
М1b
Невідомі
IVA
Будь-яке Т
М1b
Низький ризик
IVB
Будь-яке Т
М1b
Високий ризик
Лікування трофобластичної хвороби
Тривалий час основним методом лікування трофобластичних хвороб був хірургічний.
З розвитком хіміотерапії в 1960-х роках з'явились дані про високу чутливість трофобластичних пухлин до деяких препаратів. У зв'язку з цим виникла думка, що хіміотерапія може доповнити або повністю замінити хірургічний метод лікування.
У 1970-х роках почали застосовувати комбіноване лікування хоріонепітеліоми: оперативне видалення матки, хіміотерапія і (або) променева терапія.
Отже, в арсеналі лікування трофобластичних пухлин є хірургічний, гормональний, променевий і хіміотерапевтичний методи.
Хірургічний метод. Питання про обсяг операцій при трофобластичній хворобі на сьогодні не вирішене.
Хірургічне лікування міхурового замету обмежувалось видаленням міхурової тканини з порожнини матки (рис.18.23).
|
Рис. 18.23. Міхуровий замет (операційний препарат).
|
Застосування хіміотерапії знизило відсоток розвитку хоріонепітеліоми з міхурового замету з 40–50% до 5–20%. У зв'язку з цим, багато дослідників рекомендують всім хворим після видалення міхурового замету у разі титру ХГ, що не знижується, проводити хіміотерапію.
Пропонують різні способи видалення міхурового замету з матки. Найбільш прийнятними є: пальцеве видалення з подальшим інструментальним обстеженням стінок порожнини матки і метод вакуум-аспірації. Вискоблювання матки кюреткою можливе лише при невеликих розмірах пухлини, оскільки при великій матці створюється небезпека перфорації.
Обов'язковим є гістологічне дослідження отриманого зішкрябування.
Деструюючий міхуровий замет в 70% випадків вимагає термінового оперативного втручання. Високий відсоток термінових операцій пов'язаний з особливістю росту пухлини при цій формі захворювання (глибока інвазія в міометрій з проростанням і руйнуванням судин).
Успіхи хіміотерапії значно знизили обсяг оперативних втручань при хоріонепітеліомі. Хіміотерапія широко застосовується за наявності метастазів у віддалені органи, але при симптомах загрози розриву матки, значній кровотечі з матки або метастазів у піхву першим етапом лікування має бути хірургічний.
Обсяг оперативного втручання – екстирпація матки з придатками.
При кровотечі з вузлів пухлини в піхві рекомендують глибоко прошивати й перев'язувати вагінальну стінку.
Видалення окремих метастазів нині не проводять, оскільки вони піддаються зворотному розвитку внаслідок хіміотерапії.
Променева терапія. Променевий метод у лікуванні хворих з хоріонепітеліомою застосовується з початку нашого століття. Проте пухлина часто рецидивує, тому променевий метод лікування самостійно не застосовується.
Зазвичай проводиться комплексне лікування (операція + хіміотерапія + опромінювання). Самостійне опромінювання використовують при поганій переносимості хіміопрепаратів.
Хіміотерапевтичний метод. Застосування хіміотерапії при трофобластичних пухлинах значно змінило тактику лікування й ведення хворих. Накопичений досвід химіотерапевтичного лікування хворих на хоріонепітеліому свідчить про можливе стійке одужання жінок зі збереженням дітородної функції. Операції проводять тільки при резистентності пухлини до препарату або при загрозі кровотечі.
Застосування хіміотерапії після міхурового замету знизило відсоток його трансформацій у злоякісні форми. Якщо через рік ознаки захворювання відсутні, то такі хворі знімаються з обліку. Деякі дослідники пропонують вести спостереження протягом 2 років.
Якщо при міхуровому заметі з проліферацією хоріального епітелію (гістологічне дослідження зішкрябування з порожнини матки) є підвищений титр ХГ або не нормалізується менструальна функція, матка збільшена, то проводиться один курс лікувальної хіміотерапії. Використовують один препарат, частіше метотрексат або рубоміцин у дозі 200–240 мг на курс (залежно від ваги хворої). Потім показано два профілактичні курси через 2–3 тижні після лікувального курсу. Повторний профілактичний курс також призначають через 2–3 тижні після першого. Використовують рубоміцин або метотрексат на курс 60–200 мг. При аналізі дії хіміопрепаратів встановили, що лікувальний ефект спостерігався у хворих тільки після оперативного видалення основного вогнища пухлини.
Для лікування деструюючого міхурового замету використовують в основному 6-меркаптопурин, метотрексат, рубоміцин. Рідше використовують протипухлинні антибіотики: дактіноміцин, хрізомаллін, аурантин, олівоміцин і вінбластин.
Критерієм вилікування деструюючого міхурового замету є ліквідація в результаті "лікування" всіх клінічних проявів захворювання і наявність не менше двох нормальних показників гормонального дослідження. Первинне лікування вважається закінченим.
Профілактичне лікування показане всім хворим на деструюючий міхуровий замет через 1,5–2 міс. після первинного лікування (метотрексат по 40–90 мг в/в 1 раз на 5 днів, сумарна доза 100–800 мг; або рубоміцин 100 мг в/в 1 раз на 5 днів, сумарна доза 200–300 мг).
За певних умов хворі на хоріонепітеліому можуть бути вилікувані тільки за допомогою хіміопрепаратів. Проте можуть виникнути показання до оперативного лікування (загроза розриву матки, велика матка, сильні болі й профузні кровотечі). Зазвичай застосовують по одному препарату. У випадках генералізованого процесу використовують поліхіміотерапію.
Курси лікування проводяться до повної ліквідації всіх клінічних проявів захворювання й отримання 2 нормальних показників тестів гормонального обстеження.
Згодом хворі повинні знаходитись під постійним спостереженням і піддаватись контрольному обстеженню (1-й рік – щомісячно, 2-й рік – через 2–3 міс.). У подальші роки хворі без метастазів обстежуються 2–3 рази на рік, з метастазами – 1 раз на 3 міс.
Активне спостереження за хворими ведеться протягом 5 років, після цього вони знімаються з обліку.
ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
1. У 34-річної жінки, яка має 4 вагітності та 4 пологів, й не мала раніше гінекологічних захворювань, виникла маткова кровотеча на 16–18 день циклу. Яке з обстежень є найбільш важливим?
a) тиреоїдний профіль;
b) біопсія ендометрія;
c) гістеросальпінгографія;
d) кольпоцитологія;
e) УЗД органів малого тазу.
2. Найбільш частим доброякісним новоутворенням матки є:
a) ендометріоз;
b) цервікальний стеноз;
c) фіброміома;
d) поліпи шийки матки;
e) папілома.
3. Смерть від раку шийки матки найбільш часто настає внаслідок:
a) непрохідності кишечника;
b) уремії;
c) інфекції;
d) кровотечі;
e) недостатності функції печінки.
4. Поліпоз ендометрія найчастіше виникає у такі періоди життя:
a) у менопаузі;
b) після пологів;
c) у клімактерічному періоді;
d) у період лікування естрогенами;
e) після завершення вживання оральних контрацептивів.
5. Найбільш розповсюдженим типом гіперплазії ендометрія є:
a) кістозна гіперплазія;
b) аденоматозна гіперплазія;
c) атипова аденоматозна гіперплазія;
d) поліпи ендометрія;
e) міоз ендолімфатичної строми.
6. Лікування раку ендометрія, стадія ІІа, звичайно включає:
a) тільки опромінення;
b) тотальну абдомінальну гістеректомію з двобічною сальпінгоофоректомією;
c) опромінення + тотальну абдомінальну гістеректомію з двобічною сальпінгоофоректомією;
d) радикальну гістеректомію;
e) опромінення + радикальну гістеректомію.
7. При раку ендометрія першими уражаються:
a) парацервікальні вузли;
b) затульні вузли;
c) пахвинні вузли;
d) сакральні вузли;
e) підчеревні вузли.
8. Найбільш частою доброякісною пухлиною яєчника є:
a) зріла тератома;
b) серозно-муцинозна цистаденома;
c) цистаденофіброма;
d) пухлина зернистих клітин;
e) фіброма.
9. У хворої 14 років аднекстумор тугоеластичної консистенції з чіткими контурами, безболісний, 20 см у діаметрі. Визначте діагноз.
a) серозна кістома;
b) кіста;
c) ендометріоз;
d) муцинозна кістома;
e) фіброма.
10. Доброякісні тератоми найчастіше виникають у віці:
a) пубертатному;
b) предпубертатному;
c) 20–35 років;
d) 45–50 років, менопауза;
e) клімактеричному.
11. Найбільш частою причиною смерті хворої із занедбаним раком яєчників є:
a) уремія;
b) кровотеча;
c) кишкова непрохідність;
d) гідроторакс;
e) метастази у мозок.
12. Первинним лікуванням II стадії раку яєчників є:
a) імунотерапія;
b) дистанційна телегамматерапія;
c) хіміотерапія;
d) інтраперитонеальне вливання радіоактивних речовин;
e) хірургічний метод.
13. У якій фазі менструального циклу спостерігається піковий рівень вмісту естрадіолу?
a) фолікулярна фаза;
b) середина циклу (овуляція);
c) лютеїнова фаза;
d) менструація;
e) після менструації.
14. При якому з перерахованих захворювань найбільш показана лазеротерапія?
a) хронічний цервіцит;
b) цервікальні поліпи;
c) дисплазія шийки матки;
d) наботові кісти;
e) цервікальні папіломи.
15. Якій стадії карциноми яєчника відповідає процес, що обмежений обома яєчниками?
a) стадія 1а;
b) стадія 2;
c) стадія 3;
d) стадія 4а;
e) стадія 1b.
ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ.
1-b, 2-c, 3-b, 4-c, 5-a, 6-c, 7-d, 8-b, 9-d, 10-c, 11-c, 12-e, 13-b, 14-c, 15-a