Клінічна картина й діагностика раку шлунка Рання діагностика раку шлунка

Основою успішного лікування РШ є його рання діагностика. Враховуючи те, що в ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно, його діагностика має бути активною. Орієнтація в діагностиці на клінічні прояви РШ (за принципом звернення) неминуче призводить до того, що виявляються лише поширені форми захворювання.

Японія – єдина країна світу, де реалізовані повномасштабні скринінгові програми з виявлення РШ, що охоплюють мільйони жителів щорічно. Програма скринінгу включає наступне:

• анкетування населення за допомогою спеціальних тестів, що дозволяють виявити «шлункові» скарги. Ці анкети аналізують за допомогою ЕОМ і формують контингенти для подальшого обстеження;

• поліпозиційна флюорографія, що дозволяє виконати контрастне дослідження шлунка в 10 стандартних положеннях, подальше вивчення рельєфу слизової його оболонки дозволяє виявити осіб з підозрою на патологію шлунка; вони підлягають дообстеженню;

• фіброгастроскопія з біопсією як завершальний метод діагностики.

Скринінгові програми дозволяють виявити захворювання в ранніх стадіях, проте їх вартість є достатньо великою, оскільки із загальної маси обстежених лише у 0,15–0,2% вдається виявити РШ. У зв'язку з цим, скринінг РШ реалізовано тільки в Японії, де захворювання є національною проблемою.

В умовах України також потрібна цілеспрямована політика зі створення громадської думки, зорієнтованої на необхідність раннього й активного виявлення РШ. Необхідно виходити з того, що в ранніх стадіях рак шлунка – виліковне захворювання. Незважаючи на певні складнощі, на сьогодні цілком реальна організація диспансерного спостереження за пацієнтами групи ризику й особами, які мають «шлункові» скарги, за допомогою планової фіброгастроскопії 1–2 рази на рік.

Обов'язковим має бути правило ендоскопічного дослідження у пацієнтів віком понад 45 років при появі навіть незначних скарг, що вказують на патологію шлунка. Для практично здорових осіб старше 45–50 років можна рекомендувати виконання фіброгастроскопії один раз на 2 роки – це дозволить при появі пухлини діагностувати захворювання в ранній стадії й гарантувати вилікування.

Клінічна картина раку шлунка

Розглядаючи клінічну картину РШ, необхідно відзначити ряд важливих моментів, що визначають тактику своєчасного виявлення захворювання.

По-перше, специфічних симптомів раку шлунка немає, і в ранніх стадіях РШ тривалий час протікає безсимптомно, а наявні клінічні прояви в більшості випадків зумовлені супутньою патологією.

По-друге, клінічна картина РШ залежить від локалізації пухлини, ступеня її поширеності й форми росту, а поява клінічних проявів свідчить, як правило, про поширений пухлинний процес.

Останнє повною мірою відноситься і до так званого «синдрому малих ознак» (А.І. Савицький, 1947), що більшою мірою характерний для поширеного пухлинного процесу і включає наступні симптоми:

• зміну самопочуття, загальну слабкість, зниження працездатності;

• стійке погіршення апетиту, огида до деяких видів їжі;

• «шлунковий дискомфорт», відчуття переповнювання шлунка, відрижка, нудота, блювота;

• безпричинне схуднення;

• стійка анемія, блідість шкірних покривів, їх пастозність;

• психічна депресію, апатія.

Серед синдромів місцеворозповсюдженого раку шлунка можна відзначити наступні, в порядку їх частоти й значущості:

Шлункова кровотеча та її прояви: блювота кров'ю і «кавовою гущею», мелена, блідість шкірних покривів, слабкість, анемія, головні болі, задишка, тахікардія. При масивній кровотечі на перший план виступають симптоми гострої крововтрати й кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту, при хронічному – симптоми анемії. Причиною кровотечі є розпад пухлини й пухлинна деструкція стінок судин.

Болі в епігастрії найчастіше ниючого характеру, глухі, не сильні, такі, що не мають періодичності й сезонності, не пов'язані з їжею. Іноді іррадіюють у проекцію серця (при раку кардії) або в спину (при проростанні підшлункової залози й заочеревинного простору).

Диспептичний синдром, що в більшості випадків зумовлений порушенням функції шлунка при пухлинах нижньої і верхньої третини, що супроводжуються розвитком стенозу вихідного або проксимального відділу з відповідними клінічними проявами.

Анемія, супроводжувана слабкістю, блідістю шкірних покривів, відсутністю апетиту, зниженням працездатності, часто є не тільки наслідком прихованої крововтрати, що триває, але й наслідком інтоксикації, порушень харчування і засвоєння заліза.

Залежно від локалізації пухлини, можна відзначити характерні особливості клінічної картини захворювання.

Для пухлин вихідного відділу шлунка, внаслідок розвитку стенозу й порушень евакуаторної функції, характерні нудота, відрижка, відчуття переповнення шлунка, блювота неперетравленою їжею, що вжита напередодні. У подібних випадках можна виявити ознаки перерозтягнення шлунка – велика кривизна пальпується в мезогастрії, визначається «шум плескоту» тощо.

При пухлинах проксимального відділу шлунка й кардіоезофагеальної зони особливе місце серед диспептичних симптомів посідає дисфагія, – відчуття утрудненого проходження їжі в загрудинній ділянці. Спочатку дисфагія непостійна й зумовлена більшою мірою спазмом кардії. У занедбаних випадках, при вираженому стенозі, хворі не можуть навіть пити воду. Обов'язковими за наявності дисфагії є рентгенівське й ендоскопічне дослідження, що дозволяють диференціювати рак і схожі за клінікою захворювання. Грубою тактичною помилкою слід вважати неврологічне лікування хворих з дисфагією, оскільки симптоматична терапія спочатку дає тимчасовий ефект, «маскуючи» дійсну причину захворювання. Болі при пухлинах проксимального відділу шлунку часто ірадіюють у ділянку серця й ліве плече, симулюючи стенокардію.

При пухлинах тіла шлунка превалюють загальні симптоми: зниження апетиту, невмотивована загальна слабкість, болі в епігастрії, нездужання, схуднення, субфебрилітет, що виявляються також й у 75% всіх хворих на рак шлунка, переважно в поширених стадіях захворювання.

Важливу інформацію можна отримати при правильно проведеному огляді хворого. При зовнішньому огляді необхідно звернути увагу на стан шкірних покривів: блідість, пастозність, сухість, наявність жовтяниці. Пальпаторно визначають наявність або відсутність пухлини в епігастральній ділянці, збільшення печінки, ознаки переповнювання шлунка й наявності вільної рідини в черевній порожнині. З метою виявлення віддалених метастазів, досліджують надключичні й пахвові зони, пупок і обов'язково виконують пальцеве ректальне або бімануальне (у жінок) дослідження.

Клінічні прояви РШ різноманітні, неспецифічні й складні для трактування. Тому в кожному конкретному випадку при оцінці кожного симптому для встановлення правильного діагнозу необхідний індивідуальний підхід. Абсолютним правилом має бути положення, згідно якому щонайменші відхилення в перебігу хронічного захворювання шлунка, а тим більше поява нових, навіть незначних скарг, мають стати приводом для обов'язкового спеціального дослідження, що включає ендоскопію з біопсією.

Необхідно наголосити на клінічних проявах ускладненого раку шлунка. Найбільш часто трапляється шлункова кровотеча (до 13,5%). При гострій кровотечі на перший план виступають блювота кров'ю або «кавовою гущею», мелена, прояви гострої крововтрати (слабкість, блідість, холодний піт, тахікардія; у випадках масивної кровотечі – колапс). При хронічній кровотечі, що продовжується, превалюють загальні симптоми анемії.

Перфорація шлунка також належить до частих ускладнень і трапляється у 8–9% хворих. У більшості випадків клінічна картина починається з появи сильного (кинджального) болю в епігастрії, характерного й для перфорації стінки шлунка при виразковій хворобі. Потім починає розвиватись клініка перитоніту, вираженість якої певною мірою залежить від інтенсивності надходження шлункового вмісту у вільну черевну порожнину. Слід мати на увазі, що у хворих з поширеним пухлинним процесом при вираженій анергії перитоніт може розвиватися ніби поволі, без характерних клінічних проявів, на фоні прогресуючого погіршення стану хворого.

Стеноз вихідного або проксимального відділів шлунка проявляється достатньо характерною клінікою: при стенозі антрального відділу – нудота, блювота, відрижка з неприємним запахом, ознаки переповнення шлунка; при раку кардіального відділу на перший план виступає дисфагія різного ступеня вираженості, аж до повної непрохідності стравоходу, гіперсалівація, регургітація.

Проростання пухлини у сусідні з шлунком органи робить клінічні симптоми ще різноманітнішими.

Так, розповсюдження пухлини на поперековоободову кишку може призвести до формування фістули або розвитку кишкової непрохідності. Метастазування у печінково-дванадцятипалу зв'язку або печінку спричинює появу механічної жовтяниці. У разі ураження очеревини з'являється асцит.