Лікування

Провідна роль у лікуванні локалізованого РН належить хірургічному методу, зазвичай при цьому мають на увазі нефректомію. Вперше успішну нефректомію у 1884 році виконав М.І. Орловський з приводу аденокарциноми нирки жінці 37 років.

Найбільш зручними доступами для виконання нефректомії є трансабдомінальний і торакоабдомінальний. При трансабдомінальному доступі частіше виконують срединний, парамедіанний і підреберний розрізи. Ці доступи дозволяють виконати повноцінну ревізію не тільки нирки, враженої пухлиною, але й органів черевної порожнини, контралатеральної нирки і надниркової залози, заочеревинних ЛВ. При такому доступі забезпечується зручний підхід до ниркових судин, що дозволяє роздільно обробляти спочатку ниркову артерію, а потім і вену. Роздільна мобілізація і перев’язка ниркових судин є необхідним компонентом операції, адже тільки в такому випадку можлива повноцінна лімфодисекція. Торакоабдомінальний доступ застосовується рідше, як правило, при великих пухлинах верхнього полюса нирки, а також при операціях, пов’язаних з мобілізацією нижньої порожнистої вени для виконання тромбектомії при наддіафрагмальних пухлинних тромбах.

Стандартною операцією при РН і задовільній функції контралатеральної нирки є радикальна нефректомія, що полягає у видаленні єдиним блоком нирки з оточуючою жировою клітковиною, фасціями та реґіонарними ЛВ. Операція подібного обсягу є радикальною при I–II стадії захворювання (пухлина обмежена ниркою, без метастазів у реґіонарні ЛВ). Видалення регіонарних ЛВ є обов’язковим етапом операції, оскільки у 15–30% хворих у макроскопічно інтактних ЛВ при гістологічному дослідженні знаходять метастази. 5-річна виживаність хворих на РН I–II стадії після радикального оперативного лікування складає 60–80%.

При пухлині єдиної або єдиної функціонуючої нирки при двобічному ураженні, а також у хворих, у яких функція нирки, що залишається, є недостатньою для забезпечення нормальної життєдіяльності після операції, виконують органозберігаючі операції. Як правило, виконується резекція нирки (рис. 19.4).

Рис. 19.4. Зліва – водоструменевий скальпель, справа – резекція верхнього полюсу нирки за допомогою водоструменевого скальпеля (Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер).

При цьому також виконують видалення паранефральної клітковини навколо пухлини й реґіонарну лімфодисекцію. Операцією вибору є радіочастотна абляція пухлинного вузла. Для вирішення питання про можливість виконання подібних операцій необхідно точно знати локалізацію пухлинного вузла, його відношення до судин і системи збирання нирки, слід виключити мультицентричне ураження нирки, що має місце у 10–12% спостережень. Тому до операції необхідно використати весь арсенал діагностичних методів для отримання максимальної інформації. Велике значення має інтраопераційне УЗО ураженої нирки. Післяопераційні ускладнення виникають у 8–15% хворих. Віддалені результати резекції нирки досить задовільні: 5-річна виживанвсть складає 60–70%, рецидиви раку в оперованій нирці спостерігаються у 4% хворих. Останнім часом з’являються повідомлення про успішне застосування органозберігаючих операцій при раку однієї нирки і незміненій другій. Мова йде, як правило, про невеликі пухлини, що не перевищують 3–4 см у найбільшому вимірі, й локалізуються в одному з полюсів нирки. Віддалені результати подібних операцій порівнянні з результатами нефректомії. Однак подібний підхід не є загальноприйнятим. Питання про органозберігаючі операції кожного разу має вирішуватись індивідуально, такі операції необхідно виконувати у висококваліфікованих профільних закладах.

Неоднозначно вирішується питання про адреналектомію при пухлині нирки. Існує декілька точок зору: надниркову залозу необхідно видаляти у єдиному блоці з ураженою ниркою, незалежно від локалізації пухлини; надниркову залозу слід видаляти при пухлині верхнього полюса нирки; якщо надниркову залозу можливо залишити, адреналектомію виконувати не слід.

У хворих на РН з реґіонарними метастазами (III стадія) основним методом лікування також є радикальна нефректомія, але прогноз стосовно сприятливого завершення лікування погіршується. Результати операції залежить від кількості й розмірів метастазів. 5-річна виживаність хворих з видаленими реґіонарними метастазами складає 20–50%, а за наявності нерезектабельних конгломератів ЛВ лише поодинокі пацієнти живуть довше 5 років.

Лікування хворих на РН IV стадії залежить від розмірів первинної пухлини, її локалізації і кількості метастазів. При місцево-розповсюдженому процесі, коли пухлина вростає в печінку, товсту кишку, хвіст підшлункової залози й не виявляються віддалені метастази, тобто коли можлива радикальна комбінована операція, її слід виконати. В подальшому доцільно проведення декількох курсів профілактичної імунотерапії. 3-річна виживаність хворих після комбінованих операцій складає 31,7%.

Хворим, у яких одночасно з пухлиною нирки визначаються солітарні метастази (у кістках, печінці, легенях, головному мозку), показане оперативне лікування: радикальна нефректомія і видалення метастазу. Залежно від стану пацієнта, операція може бути виконана в один або два етапи. Після операції доцільно проведення профілактичного лікування. 3-річна виживаність хворих, яким виконувалась нефректомія з видаленням солітарних метастазів, складає 55%. Активний хірургічний підхід може бути застосований і у хворих з декількома метастазами в межах одного органу, наприклад, легені. Описано сприятливі результати у ряду пацієнтів після видалення до 5 метастазів з легенів з наступною імунотерапією. Активна хірургічна тактика має застосовуватись у хворих, у яких поодинокі метастази діагностуються через деякий час після нефректомії. Відомі спостереження, коли метастази у різні органи і ЛВ виникали з інтервалами до 1–2 років і більше. Оперативне видалення їх дозволяло підтримувати життя хворих пацієнтів протягом тривалого часу. Вважається, що чим більше часу минуло з моменту нефректомії до виявлення метастазу і його оперативного видалення, тим краще прогноз.

Активна хірургічна тактика відносно хворих на РН зумовлена низькою ефективністю консервативних методів лікування. Ефективність хіміотерапії РН низька, й частота регресії пухлини, як правило, не перевищує 10–15%. Повна регресія пухлини спостерігається надзвичайно рідко. Також малоефективне й гормональне лікування.

Певні успіхи у консервативному лікуванні метастазів РН пов’язані з використанням імунотерапії. Мова йде, в першу чергу, про використання інтерлейкіну 2 (ІЛ-2) та a-інтерферону. 3-річна виживаність хворих метастатичним РН, які отримували лікування, що ґрунтується на використанні ІЛ-2, складає біля 30%. Терапія ІЛ-2 в поєднанні з використанням лімфокінактивованих кілерів дозволяє досягти регресію пухлини у 25–35% хворих. Ефективність a-інтерферону при використанні в якості монотерапії сягає 27%. Кращі результати отримані при застосуванні поєднань ІЛ-2 та інтерферону, а також їх комбінації з хіміопрепаратами, зокрема з 5-фторурацилом.

Променева терапія при РН застосовується рідко й ставлення до неї суперечливе. Використання її в якості передопераційної терапії перед нефректомією не виправдане. За даними спеціальної літератури, 5-річна виживаність хворих, які отримували передопераційну променеву терапію, склала 41,2%, а тих, хто не отримували, – 52,2%. Можливе паліативне опромінення окремих метастазів з симптоматичною метою (для знеболення).