Додаткове обстеження

Важливо пам'ятати, що у зв’язку з особливостями синтопії підшлункової залози деякі методи дослідження дають лише непрямі ознаки захворювання (лапароскопія, дуоденоскопія, дуоденографія, холангіографія).

При оглядовій рентгенографії черевної порожнини характерними ознаками раку ПЗ є збільшення розмірів тіні печінки й застійного жовчного міхура.

Під час рентгенологічного дослідження шлунка й дванадцятипалої кишки можна виявити зміщення та інфільтрацію антрального відділу й великої кривини шлунка, стеноз і зміщення дванадцятипалої кишки, виразку, деформацію латеральної і медіальної стінок внаслідок циркулярної інфільтрації 12-палої кишки пухлиною.

На жаль, ці ознаки притаманні часто занедбаним стадіям раку підшлункової залози. Найбільшу інформативність при початкових формах ураження голівки ПЗ має метод гіпотонічної дуоденографії, під час якої виявляється звуження просвіту й розширення підкови 12-п. кишки, дефект наповнення медіальної стінки, зміна рельєфу слизової оболонки.

Фіброгастродуоденоскопія – цінний інформативний метод, що дозволяє виявити в основному ті ж симптоми, що й гіпотонічна дуоденографія.

Під час селективної целіакографії можна виявити ампутацію перипанкреатичних артерій і вен, їх зміщення або звуження.

Холангіографія виконується в до жовтяничному періоді (пероральна, внутрішньовенна) й жовтяничному (транскутанеальна, черезпечінкова, ретроградна трансдуоденальна) (рис. 16.2,3).

Рис. 16.2. Дуоденоскоп фірми Олімпас з катетером для ретроградної панкреатикохолангіографії.	Рис. 16.3. Ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія. Рак голівки підшлункової залози. Стеноз головного панкреатичного протоку на одному рівні. Механічна жовтяниця. Пристіночне розширення вищерозташованих відділів жовчних ходів.

Комп'ютерна томографія та ультразвукове сканування дозволяють отримати зображення підшлункової залози, виявити наявність у ній пухлини за різницею щільності нормальної і пухлинної тканини (рис. 16.4).

Рис. 16.4. КТ. Пухлина хвоста підшлункової залози, метастази в печінці, асцит.

Ультразвукова комп'ютерна томографія (УЗКТ) дозволяє виявити пухлинний вузол розмірами більше 1,5–2 см, визначити його локалізацію, форму, розміри, контур, структуру й відношення до прилеглих органів. Сучасна УЗКТ дає можливість дослідження рівня васкуляризації пухлинних утворень підшлункової залози із застосуванням кольорового допплерівського картування й визначити їх взаємовідношення з магістральними судинами. При ураженні головки ПЗ може бути відзначено розширення вірсунгової протоки або розширення загальної жовчної протоки з розширенням внутрішньопечінкових жовчних протоків і збільшенням розмірів жовчного міхура. Розширення загальної жовчної і вірсунгової протоки є ознакою, що вказує на стиснення або проростання ампули великого дуоденального соска.

Важливе значення має ендоваскулярна УЗКТ для визначення поширеності пухлини ПЗ на прилеглі магістральні судини

Ще більш інформативною є інтраопераційна УЗКТ, що дозволяє точніше визначити дійсні межі пухлини та її структуру; виявити невеликі вузли, що не візуалізуються при трансабдомінальному скануванні; виявити інвазію пухлини в прилеглі судини; а також збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів; виконати прицільну інтраопераційну пункційну біопсію.

Широко застосовується ендоскопічна УЗКТ (введення датчика у дванадцятипалу кишку), що дозволяє візуалізувати пухлини розмірами від 5 мм. Метод найбільш ефективний для визначення розповсюдження пухлини голівки ПЗ на загальну жовчну протоку (рис. 16.5).

Рис. 16.5. Ендоскопічна УЗКТ. Зліва – голівка ендоскопу з ультразвуковим датчиком, справа – пухлина підшлункової залози.

Малі за розмірами пухлини можна виявити за допомогою магнітнорезонансної томографії (МРТ), що застосовується також для диференціальної діагностики пухлинної і запальної патології підшлункової залози.

МРТ дозволяє ефективно діагностувати рідкісну первинну лімфому ПЗ, наявність кальцинатів і некрозу, що є достовірною ознакою для виключення лімфоми ПЗ.

Ангіографія відіграє важливу роль в оцінці ступеня поширеності пухлинного процесу, залучення в пухлинний процес магістральних артеріальних і венозних судин і дозволяє визначити анатомічні варіанти кровопостачання, що є необхідним для планування операції. Зазвичай проводиться целіакографія і верхня мезентерикографія, за необхідності ці методи доповнюються суперселективною артеріографією.

У комплекс діагностичних заходів при диференціальній діагностиці пухлин голівки ПЗ сьогодні обов'язково входить визначення рівня пухлинного маркера СА 19L9 радіоімунним методом. Багаторазове збільшення рівня цього маркера в крові в 60–85% випадків достовірно свідчить про розвиток раку ПЗ. Специфічність цього маркера обмежена тим, що його рівень може бути підвищений при гострому холангіті, гострому й хронічному панкреатиті, холестазі, пухлинах шлунка, печінки і товстої кишки.

Підвищення рівня РЕА спостерігається у 46–90% хворих на РПЗ і корелює з поширеністю і ступенем диференціювання пухлини, проте практичне застосування маркера обмежене, у зв'язку з підвищенням його рівня при ряду пухлинних і непухлинних захворювань.

На сьогодні можливе використання цих маркерів для моніторингу хворих з діагностованим РПЗ.

Радіоізотопне дослідження з октреосканом (аналог соматостатину з визначуваною радіоактивністю) застосовується при діагностиці нейроендокринних пухлин ПЗ. Октреоскан з'єднується з рецепторами соматостатину й дозволяє достатньо точно виявити пухлину ПЗ.

При радіоізотопному скануванні ПЗ з селенметіоніном можна виявити такі ознаки раку, як зміна форми, розмірів і розташування залози, відсутність накопичення ізотопу будь-яким її відділом.

При лапароскопії оцінюється наявність метастазів, асциту, стан печінки, лімфатичних колекторів, воріт селезінки, малого сальника.

У хворих на рак підшлункової залози у період холестазу при дослідженні крові спостерігається гіпербілірубінемія, в основному за рахунок збільшення прямого білірубіну; збільшується загальна активність лужної фосфатази; значно підвищується вміст трипсину й амілази у сироватці крові; з'являється гіперглікемія, як прояв вторинного цукрового діабету.

Діагностичне значення в оцінці стану хворого мають дослідження клінічних аналізів крові, сечі, визначення інших печінкових проб (трансаміназ, сулемова, тимолова).