Лікування раку стравоходу

Уперше резекцію стравоходу виконано в експерименті в шийному відділі хірургами Черні та Менцем у 1870 році. У 1878 р. Черні успішно виконав подібну операцію у людини. І.І. Насілов у 1888 році на трупах розробив позаплевральних підхід до грудного відділу стравоходу. За цим методом єдиний раз Лілієнталь виконав операцію у клініці (1921 р.). У 1898 році Леві запропонував інвагінаційний метод видалення стравоходу через шлунок. У 1903 році В.Д. Добромислов на трупах і в експерименті розробив метод черезплевральної резекції стравоходу. У 1913 році Торек застосував її в клініці (рис.11.8). Прооперована хвора прожила 13 років.

Рис.11.8. Етапи виконання операції Добромислова–Торека.

Техніка сучасного варіанту цієї операції наступна. Виконують правобічну торакотомію за п’ятим-шостим міжребер’ям. Стравохід разом з пухлиною виділяють із середостіння разом з клітковиною і лімфатичними вузлами. Над діафрагмою надсікають м’язову оболонку стравоходу до слизової оболонки, останню перев’язують і відсікають стравохід з пухлиною. Додатково накладають шви на м’язову оболонку, занурюючи куксу слизової оболонки. Грудну клітку дренують і зашивають. Виконують шийну медіастинотомію, вилучають весь стравохід із пухлиною, резецирують і формують езофагостому. На завершення виконують лапаротомію, ревізію кардії, малого сальника, печінки, накладають гастростому. Другим етапом лікування є створення штучного стравоходу. Езофагопластику виконують за однією з методик: тонкою, товстою кишкою або шлунком.

Лімфатичною системою рак стравоходу може розповсюджуватись дуже далеко за межі пухлини. Скупчення ракових клітин можуть спостерігатись у радіусі 8 см від пухлини, серед нібито здорових тканин стравоходу. Пухлини, розташовані в шийному відділі стравоходу, часто дають метастази в черевні лімфатичні вузли. З цих причин за відсутності протипоказань хворим на рак стравоходу звичайно виконується тотальна або субтотальна резекція стравоходу (рис. 11.9).

Рис. 11.9. Плококлітинний рак стравоходу (операційний препарат).

Нині при РС перевага віддається одномоментним хірургічним втручанням з двох- або трьохзональною лімфодисекцією:

• субтотальна езофагектомія з роздільного абдомінального і правобічного трансторакального доступів з внутрішньоторакальною пластикою шлунковим стеблом (операція типу Льюїса);

• тотальна трансторакальна езофагектомія зі стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї;

• трансхіатальна езофагектомія абдоміно-медіастинальним доступом зі стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї;

• субтотальна езофагектомія з косого лівобічного абдоміно-торакального доступу з внутрішньоторакальною пластикою шлунковим стеблом (операція типу Гарлока).

У хірургії стравоходу особлива роль належить лімфодисекції. Оцінюючи прогностичне значення лімфогенних метастазів, деякі автори вважають, що якщо кількість метастазів у реґіонарних лімфовузлах перевищує «критичне число – 7», то прогноз слід вважати несприятливим.

Згідно класифікації міжнародного товариства з хвороб стравоходу (ISDE), виділяють три рівні лімфодисекції:

• стандартна – без видалення лімфовузлів верхнього середостіння;

• розширена – з видаленням лімфовузлів верхнього середостіння праворуч (2S);

• тотальна – з видаленням лімфовузлів верхнього середостіння з обох боків (2F).

На думку більшості авторів, сучасним вимогам радикалізму при РС відповідає двозональна лімфодисекція (2F), що включає видалення параезофагеальної клітковини впродовж усього стравоходу до рівня верхньої апертури й абдомінальну лімфодисекцію (за типом D2 для раку проксимального відділу шлунка). Це дозволяє підвищити 5-річну виживаність до 30–43%, а 10-річну – до 9,3% (H.J. Siewert.,1998).

Проте останніми роками все частіше з'являються повідомлення про застосування трьохзональної лімфодисекції (видалення лімфатичних колекторів у трьох анатомічних областях – абдомінальна лімфодисекція обсягом D2 + тотальна внутрішньогрудна лімфодисекція + двобічне видалення надключичних, глибоких шийних і парастернальних лімфовузлів). За даними японських учених, подібні операції з абдоміно-торако-цервікального доступу дозволяють покращити виживаність хворих на РС.

На сьогодні для оперативного лікування раку середньої третини стравоходу найчастіше виконують одномоментну резекцію стравоходу з пластикою шлунком. У 1943 році Garlock вперше успішно виконав резекцію стравоходу з приводу раку його середньої третини зі стравохідно-шлунковим анастомозом у лівій плевральній порожнині. Операція Гарлока не отримала широкого розповсюдження через травматичність, складність мобілізації стравоходу з-за дуги аорти. У зв’язку з цим, більшість хірургів виконують цю операцію з правобічного доступу. Серед операцій найбільше розповсюдження отримало хірургічне втручання, розроблене Lewis (1946 р.).

Техніка операції Льюїса. Перший етап – лапаротомія. Шлунок мобілізують зі збереженням правих судин. Перев’язують ліву шлункову артерію. Виконують пальцеве розширення стравохідного отвору діафрагми й виконують пілоропластику. Черевну порожнину зашивають. Виконують правобічну бокову торакотомію за п’ятим міжребер’ям. Стравохід з пухлиною виділяють зі середостіння. Мобілізований шлунок витягують у грудну порожнину. Стравохід пересікають над кардією та інвагінують. Видаляють уражену ділянку стравоходу й виконують стравохідно-шлунковий анастомоз (рис. 11.10).

Рис. 11.10. Остаточний вигляд операції Льюїса у

модифікації Шалімова.

У залежності від досвіду хірурга й стану хворого, від 2 до 20% хворих після хірургічного лікування живуть 5 років без рецидивів (включаючи обмежені й розповсюджені форми захворювання); смертність коливається від 4 до 30%. Саме цьому важливою задачею є виключення хворих, у яких неможливе видалення пухлини в межах здорових тканин. Ускладненням оперативного втручання можуть бути стриктура стравоходу, формування зрощень, перфорація, утворення фістули або кровотеча. При локалізації пухлин у шийному й верхньо-грудному відділі стравоходу використовується променева терапія, що відновлює прохідність стравоходу у 60–80% хворих й може вилікувати 2–10% хворих. Вона, як і хірургічне втручання, може ускладнюватись стриктурою, формуванням зрощень, утворенням фістул і кровотечею. Покращення стану після променевої терапії короткотривале, що обмежує її застосування.

У хіміотерапевтичному лікуванні використовують адріаміцин, блеоміцин, цисплатин, але хіміотерапія раку стравоходу малоефективна.