Типи онкологічних операцій
Хірургічні втручання з приводу злоякісних пухлин поділяють на:
радикальні (відповідають принципам абластики й антибластики);
паліативні й симптоматичні (не відповідають принципам абластики й антибластики);
До радикальних операцій належать:
типові, радикальні операції, при яких видаляють саму пухлину, найближчі зони її метастазування в лімфатичну систему;
розширені операції, при яких збільшується обсяг видалення зон реґіонарного метастазування;
комбіновані операції, під час яких частково або повністю видаляють інший орган;
понадрадикальні операції (евісцерація органів малого тазу, видалення язика разом з нижньою щелепою). Спостереження за хворими після таких втручань довело, що ризик подібних операцій не виправдовується низькою тривалістю життя.
До паліативних операцій належать втручання, під час яких видаляється первинна пухлина з залишенням нерезектабельних метастазів або операції з видалення поодиноких віддалених метастазів. До паліативних належать і так звані циторедуктивні операції, скеровані на повне видалення пухлинної тканини (наприклад, при раку яєчників). Паліативні операції створюють передумови для подальшого променевого або хіміотерапевтичного лікування.
Симптоматичні операції. До них належать оперативні втручання, що усувають провідний патологічний симптом, який, у свою чергу, може призвести до загибелі хворого (непрохідність шлунково-кишкового тракту, кровотеча тощо). Такі операції полягають у виконанні зовнішніх фістул, внутрішніх обхідних анастомозів.
Променева терапія злоякісних пухлин
Променева терапія – це метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. Серед різних методів лікування у клінічній онкології променева терапія посідає одне з провідних місць. Поряд з хірургічним методом вона є радикальним способом лікування злоякісних пухлин, тобто може забезпечити тривале вилікування хворого. Некробіотичний ефект променевого впливу є багатовекторним. Механізм біологічної дії радіації у загальному вигляді можна пов’язати з утворенням вільних радикалів зі створених пар іонів з дуже коротким періодом існування. Далі утворюються вільні радикали з молекул води шляхом її іонізації. Наявність кисню забезпечує ефект радіолізу.
Зараз вважають, що загибель клітин перш за все пов’язана з ураженням ядерної ДНК, ДНК-мембранного комплексу. Ці процеси супроводжуються порушенням регуляції енергетичного обміну в клітині, зміною проникності мембран, що призводить або до безпосередньої загибелі клітини, або до затримки клітинного поділу, або до загибелі клітини через ряд поділів. Найбільш імовірним є механізм дії радикалів на ДНК, внаслідок якого відбувається активація гена р53. Це, в свою чергу, ініціює синтез білка Р53, що викликає апоптоз (програмовану загибель клітин).
У залежності від ступеня реакції пухлин на променеву терапію, їх поділяють на радіочутливі й радіорезистентні. Найбільш чутливими до іонізуючої радіації є тканини з високим мітотичним індексом. Згідно цьому положенню, найменш чутливими до опромінення є нервові клітини, що не діляться. Стійкими до опромінення є також епітеліальна, сполучна, кістково-хрящова та м’язова тканини, паренхіма внутрішніх органів. Найбільш чутливі – гермінативна, кровотворна.
Чутливість будь-якої злоякісної пухлини до опромінення залежить від специфічних особливостей клітин, що входять до її складу, і в першу чергу, від радіочутливості тканини, з якої вона виникла. Гістологічна будова пухлини є орієнтовною ознакою прогнозування радіочутливості. На зазначену характеристику впливає характер росту пухлини, розмір і тривалість існування. Радіочутливість клітин неоднакова у різні фази клітинного циклу. Найбільш високу чутливість клітини мають у післясинтетичній фазі (G) та фазі мітозу (M), найбільш резистентні – у фазі синтезу (S). Найбільш радіочутливими є пухлини, що походять з тканини з високим темпом поділу клітин з низьким ступенем диференціації, екзофітним темпом росту й високою оксигенацією. Більш стійкі до променевого впливу високо диференційовані, крупні, довго існуючі пухлини з великою кількістю стійких до опромінення аноксичних клітин. Пухлинні клітини пошкоджуються раніше ніж здорові завдяки недосконалості їх структури і функціональних особливостей.
Клініцисту треба вирішувати досить складне завдання: з одного боку необхідно підвести як можна більшу дозу до місця розташування пухлини, а з іншого він обмежений радіочутливістю оточуючих здорових тканин. Метод, що дозволяє підвищити чутливість пухлини і знизити чутливість організму до променевої терапії за допомогою фізичних впливів або хімічних речовин називається радіомодифікацією. Принципово проблема збільшення руйнуючої дії на клітини пухлини й захисту оточуючих тканин зводиться до питання про використання кисневого ефекту. В основі цього феномену лежать спостереження R.Tomplison, L.Grey. Автори показали пряму залежність наявності зон некрозу від розміру безсудинної зони. Це спостереження стимулювало використання високого тиску кисню у тканинах для збільшення ушкоджуючої дії іонізуючого опромінення. У першу чергу використовували метод гіпербаричної оксигенації (починаючи з 1955 року). Далі здійснено спробу знайти препарат, що, маючи малу токсичність, збільшував би радіочутливість гіпоксичних клітин і не впливав би на чутливість нормоксичних клітин. Таким вимогам відповідав протитрихомонадний препарат метронідазол, який поклав початок досліджень електронно-акцепторних з’єднань. У якості радіомодифікатора запропоновано використовувати гіперглікемію. Механізм її дії ґрунтується на ефекті самозакислення, тобто утворенні молочної кислоти з глюкози і, як наслідок, підвищенні радіочутливості пухлини. Останнім часом у якості радіомодифікатора запропоновано використовувати гіпертермію (рис. 5.1), сульфат міді (В.Л. Ганул зі співавт., 2002) і деякі хіміопрепарати (5-фторурацил, цисплатин).
|
Рис. 5.1. Локальна гіпертермія. |
Крім цих методів застосовують метод сумації доз у місці розташування пухлини при опроміненні з різних полів. У такому режимі здійснюється незначне за ефектом опромінення оточуючих тканин і підведення максимальної дози до місця локалізації пухлини. Така ж мета досягається і шляхом підведення дози до пухлини за декілька сеансів (фракцій). Це диктується необхідністю зберегти репаративні властивості оточуючих тканин.
За місцем розташування у програмі комбінованого лікування променева терапія може бути перед-, інтра- та післяопераційною. Передопераційна терапія застосовується з метою впливу на пухлину для девіталізації пухлинних клітин і профілактики рецидивів і метастазів у післяопераційному періоді. Нині використовуються дві основних методики дистанційного передопераційного опромінення:
щоденне опромінення первинної пухлини і реґіонарних зон дозою 2 Гр до сумарної дози 40–45 Гр за 4–4,5 тижні – дробово-протяжний режим.
опромінення у тих же полях протягом 4–5 днів дозами у 4–5 Гр до сумарної дози в 20–25 Гр має назву опромінення крупними фракціями. Перевага цього методу опромінення полягає в тому, що крім зменшення тривалості курсу передопераційного лікування можна досягти сильнішого ураження пухлини. Проте, враховуючи ураження оточуючих тканин, планувати цей режим опромінення можна лише тоді, коли проведення радикальної операції не викликає сумнівів.
Променева терапія може застосовуватись у вигляді інтраопераційного опромінення. При цьому досягаються умови, неможливі при опроміненні у звичайних умовах: пухлина на час операції стає доступною для безпосереднього підведення випромінювання, зводиться до мінімуму опромінення оточуючих здорових тканин. Однак, при всіх позитивних моментах методу він має і ряд недоліків: необхідність наявності в операційній бетатрону або виводу прискорювача; можливість опромінення персоналу під час втручання; відносно висока вартість лікування; однократність променевої терапії.
У післяопераційному режимі променева терапія застосовується, як правило, в тих випадках, коли під час операції здійснюється уточнення діагнозу, з’являються нові відомості про морфологію пухлини. Типовим прикладом може бути ситуація, коли після мастектомії з приводу раку молочної залози відбувається збільшення стадії з I на III. Природно, що до плану комплексного лікування крім хіміо-гормонотерапії буде включено й променеву терапія на ймовірні місця розвитку метастазів: парастернальні, надключичні групи лімфовузлів.