Література:

1. Олійниченко П.І. Довідник з хіміотерапії пухлин / Олійниченко П.І., Булкіна З.П., Синіборова Т.І. – К.: Здоров’я, 2000. – 301 с.

2. Профилактика осложнений химиотерапии [електронний ресурс] / Птушкин В.В. // Русский Медицинский Журнал. – Режим доступу до журналу: http://www.rmj.ru/index.htmhttp://www.rmj.ru/index.htm

3. Стариков В.И. Общие принципы и техника онкологических операций: Руководство для врачей / Стариков В.И., Сенников И.А. – Харьков, 2005. – 112 с.

4. Therasse P. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors / Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A. // J. Natl. Cancer Inst. – 2000. – Vol. 92. – P. 205–216.

5. Чу Э. Химиотерапия злокачественных новообразований / Э. Чу, В. Де Вита-младший; пер. с англ. Кузнецова С.В. и др. – М.: «Практика», 2008. – 448 с.

6. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) / Редакторы русского перевода: проф. С.А.Тюляндин, к.мед.н. Д.А. Носов; проф. Н.И. Переводчикова. – М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009. – 288 с.

7. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей / [Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А., Крячок И.А.] – К.: Морион, 2003. – 156 c.

Розділ 6

Деонтологія в онкології

Н.Ф. Шевченко

д. психол. н., професор кафедри практичної психології ЗНУ

.

Медична деонтологія є частиною загальної лікарської етики. Це наука про належну поведінку лікаря (deon – обов’язок, logos – слово, наука). Вона є сукупністю професійних і морально-етичних вимог до професії лікаря. До кола проблем деонтології належить багато питань. У першу чергу це взаємовідносини лікаря і хворого, взаємини між лікарями, організація роботи медичного колективу й проведення науково-медичних досліджень, взаємне ставлення вчителів і учнів.

Онкологічні захворювання належать до найбільш небезпечних для життя. Тому серед населення існує особливо великий страх перед злоякісними пухлинами, і, відповідно, хворі, з якими має справу онколог, часто належать до осіб з важко травмованою психікою. Тому онкологія, більш ніж інші галузі медицини, ставить перед лікарями деонтологічні питання.

З онкологічними хворими мають справу не тільки онкологи. Перші зустрічі таких осіб з лікарем часто відбуваються у кабінеті терапевта, гінеколога, хірурга тощо. Тому деонтологічні питання в онкології мають викликати зацікавленість і у інших лікарів. Ці питання значною мірою пов’язані з важким перебігом онкологічних захворювань, сумнівним (а часто і несприятливим) прогнозом і розповсюдженим серед населення страхом захворіти на рак, який в уяві багатьох людей належить до невиліковних хвороб.

Відомо, що у більшості людей, які дізнались про наявність у них пухлини, виникають психологічні реакції, прояви яких залежать від особистості хворого, його життєвого досвіду, інтелігентності, освіти, оточення тощо. Тому лікар повинен виділити достатньо часу для серйозної, ґрунтовної розмови з хворим, під час якої мають встановитись стосунки взаємної довіри.

Чи повинен лікар, який запідозрив злоякісну пухлину, повідомити про це хворого? Чи повинен він сказати хворому всю правду, коли діагноз вже встановлено? Чи повинен лікар інформувати про характер захворювання пацієнта, його родичів або співробітників? Слід чи ні розповідати хворому про деталі виконаної операції і надавати відомості стосовно прогнозу? Ці та інші питання часто виникають перед лікарем, який працює з онкологічними хворими. На жаль, при навчанні майбутніх медиків вивченню психології хворого приділяється недостатня увага. Хірурги, радіологи, терапевти та інші фахівці, які лікують онкологічного хворого, всі свої сили і увагу концентрують на соматичній симптоматиці. Однак, у вирішенні проблем онкологічного хворого важливе значення мають і психологічні аспекти. Це було визнано ще в 1974 році на ХІ Міжнародному онкологічному конгресі у Флоренції. Тому однією з актуальних задач вітчизняної онкології повинно бути активне включення психологів у систему онкологічної допомоги.

Наявність соціально-психологічної служби у закордонних клініках дозволяє відкоригувати психічний стан онкологічного хворого. Після з’ясування характеру захворювання лікар разом с психологом знайомлять пацієнта і його родичів з результатами обстеження, повідомляють про діагноз, план лікування, його можливі наслідки і навіть орієнтовний прогноз перебігу хвороби. Психолог здійснює корекцію психічного стану пацієнта з моменту встановлення діагнозу і продовжує свою роботу на етапі лікування. Він допомагає також родичам хворого в опануванні ситуації. Зараз в онкологічних клініках України хворий також дає інформовану згоду на різні види лікування.

Враховуючи відсутність психологів у вітчизняних клініках, доцільним є навчання лікарів-онкологів і середнього медичного персоналу елементам психологічної допомоги хворим.

Правила надання інформації хворому про його захворювання закріплені в Основах законодавства України про охорону здоров’я. Так, стаття 39 «Обов’язок надання медичної інформації» (Розділ 5) наголошує на тому, що: «Медичний працівник зобов'язаний надати пацієнтові в доступній формі інформацію про стан його здоров'я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я».

У статті також зазначено, що пацієнт має право ознайомитись з історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування. В особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. У цьому разі він інформує членів сім’ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Тобто, в юридичному аспекті хворий має право знати повну правду про власне захворювання, і будь-які недомовки або доброзичливий обман з боку лікаря порушують юридичні права пацієнта. Однак, виходячи із суспільної думки, що склалась у попередні роки, про загрозливий характер раку лікар повинен суворо індивідуально обирати спосіб повідомлення особі про її хворобу.

Лікування злоякісних пухлин часто потребує хірургічного втручання, застосування променевої терапії, хіміотерапії, тобто таких методів лікування, що мають певний ризик, іноді призводять до тимчасового погіршення стану хворого. Страх перед важкою операцією, необхідністю застосування променевої терапії, недостатня інформованість пацієнтів стосовно позитивних і негативних наслідків застосування протипухлинних ліків іноді призводять до відмови від запропонованого лікування. Лікар повинен з’ясувати фактори, що вплинули на виникнення у хворого неправильного уявлення про хворобу та її лікування, і переконати хворого у їх хибності.

Низький рівень санітарно-просвітницької роботи, що спостерігається останнім часом, не сприяє підвищенню інформованості населення про ранні ознаки хвороби й своєчасному зверненню до лікарів. Навпаки, наявність безлічі буклетів, брошур, книжок з сумнівними, а найчастіше з шкідливими порадами народних “цілителів”, екстрасенсів, магів тощо, призводять до появи більшої кількості інкурабельних пацієнтів. Допомога даному контингенту хворих – важка сторінка онкології, адже з цими хворими треба бути особливо тактовними і робити все можливе для зменшення страждань шляхом призначення симптоматичного лікування. З позицій онкології, повністю інкурабельних хворих немає. Є особи, у яких неможливо вилікувати онкологічне захворювання, але їм теж завжди можна допомогти, поліпшуючи якість життя, застосовуючи знеболюючі засоби, психотерапію, загальноукріплююче лікування, дезінтоксикацію тощо.

Особливо складною є допомога онкологічним хворим на останніх етапах життя. Релігійна модель світу, зруйнована комуністичною ідеологією, створювала у свідомості людей ідеї Бога як найвищої справедливості, а крім того, ідеї світу, в який людина приходить вчитись, працювати, розкривати потенційні можливості. Смерть уявлялась природним завершенням земного життя і поверненням душі людини туди, звідки вона з’явилась. Людина, яка помирала, крім участі медиків, була опікувана численними благодійними організаціями і церквою, і від неї не приховувалась правда про хворобу й можливий прогноз. У таїнствах християнської конфесії, якими є сповідь і причастя, вона мала можливість отримати відпущення гріхів, приготуватись до смерті, попрощатись з рідними, здійснити ті або інші милосердні справи, щоб залишити по собі добру пам’ять. Вікові традиції релігії і культури, відпрацьовані у молитвах і обрядах, створювали ніби психологічний каркас, щоб смерть не з’являлась людині у трагічно безнадійному одязі...

Новий атеїстичний світогляд безжалісно знищив стару модель. Ідеї безсмертя душі, існування Бога були прокляті. Принцип побудови «щастя – земного раю» дав іншу орієнтацію всім соціально-психологічним відносинам. Тотальний оптимізм, «мы рождены, чтоб сказку сделать былью» виразився у новій моралі. Так званий «радянський гуманізм», що визнавав цінність тільки цього, земного, життя, вивів деонтологічну формулу «брехні в ім’я спасіння» як віддзеркалення відомої формули «ціль виправдовує засоби». Говорити хворому правду про діагноз і, тим більше, про прогноз вважалося неприпустимим. Смерть «виганялась» зі свідомості суспільства, як фактор, що заважав «оптимізму». Наслідком цього стала стіна недовіри, що виникла між лікарем і хворим. Став поширеним вислів, що «лікарі не говорять правди». І, зрозуміло, нова настанова запроваджувалась, перш за все, в онкологічних клініках, де і була, зі зрозумілих причин, прийнята беззастережно. Причому всі навколо, усвідомлюючи безперспективність боротьби, все ж «боролись» за «життя до останнього вдиху», замість того, щоб допомогти хворому психологічно прийняти інформацію про смерть і підготуватись до неї.

Безвихідність пацієнта, оточеного брехнею близьких, які не бажають «здаватись», на фоні його власного усвідомлення того, що він помирає, неймовірно трагічна. На противагу цьому, відхід з вірою в інше життя, завершення життєвого шляху з надією й усвідомленням виконаного обов’язку, можуть дати смерть умиротворену, наповнену душевним спокоєм, красою і змістом. Ще Ф.М. Достоєвський, а за ним і визнаний психотерапевт В. Франкл відстоювали ідею осмисленої смерті, нехай навіть ранньої і безглуздої.

Різноманітність особистих реакцій на неминучість смертельного кінця залежить, перш за все, від характеру захворювання, особливостей його плину, індивідуальності особи. В окремих випадках хворі вкрай змучені тягарем захворювання, нестерпним болем, при даремності лікування часто очікують смерть як порятунок, визволення. Яка динаміка переживань цього стану?

Одна з фундаторів вчення “Усвідомлення смерті” Елізабет Кублер-Росс виділила п’ять емоційних стадій, що можуть виникати у приреченої людини. Швидкість проходження цих стадії індивідуальна; замість послідовного переходу від однієї стадії до іншої людина може вагатися між ними.