Гістопатологічна градація

GX – ступінь диференціації не може бути визначено;

G1 – високий ступінь диференціації;

G2 – середній ступінь диференціації; G3 – низький ступінь диференціації; G4 – недиференційована пухлина.

Групування за стадіями

Стадия	TNM
Occult carcinoma	TXN0M0
Стадия 0	TisN0M0
Стадия ІА	T1N0M0
Стадия ІВ	T2N0M0
Стадия ІІА	T1N1M0
Стадия ІІВ	T2N1M0
	T3N0M0
Стадия ІІІА	T1N2M0
	T2N2M0
	T3N1-2M0
Стадия ІІІВ	будь-якеТ N3M0
	T4 будь-якеN M0
Стадия ІV	будь-якеТ будь-якеN M1

Для розуміння особливостей клінічної картини раку легенів у залежності від калібру ураженого бронху й патогенетичних механізмів, що лежать в основі його симптоматики, оптимальною є клініко-анатомічна класифікація, запропонована А.І. Савицьким у 1957 році.

Рис. 10.4. Олександр Іванович Савицький (1887–1973) О.І. Савицький, один із засновників радянської школи онкологів. Розробив поняття про «синдром малих ознак» при раку шлунка, обґрунтував принципи хірургічного лікування раку легенів, виходячи із запропонованої ним клініко-анатомічної класифікації цього захворювання, й удосконалив методи комбінованого лікування злоякісних пухлин ряду локалізацій.

Клініко-анатомічна класифікація раку легенів

І. Центральний рак:

а) ендобронхіальний;

б) перибронхіальний вузловий рак;

в) перибронхіальний розгалужений рак

ІІ. Периферичний рак:

а) кругла пухлина;

б) пневмонієподібний рак;

в) рак верхівки легені (Пенкоста);

ІІІ. Атипові форми, пов’язані з особливостями метастазування:

а) медіастинальна (рис. 10.5);

б) печінкова;

в) кісткова;

г) міліарний карциноматоз тощо.

Вже у назві цієї класифікації підкреслено значення анатомічної форми для патогенезу клінічної картини бронхогенного раку.

Рис.10.5. Зовнішній вигляд хворого з cava-синдромом.

Діагностика раку легенів

Оптимальний план лікування хворого на рак легенів незмінно має ґрунтуватись на чотирьох основних принципах діагностики:

1. Встановлення клініко-анатомічної форми захворювання з визначенням локалізації первинної пухлини.

2. Визначення точних меж розповсюдження пухлинного процесу (ступінь розповсюдження первинної пухлини, ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, проростання суміжних органів і структур, віддалені метастази), тобто стадії захворювання і за системою TNM.

3. Морфологічна верифікація пухлини з уточненням її гістологічної структури й ступеня диференціювання.

4. Визначення функціональних можливостей життєво важливих органів і систем організму.

Важливо підкреслити необхідність індивідуального підходу до планування діагностичних процедур. Застосування всього арсеналу методів діагностики у одного хворого недоцільне. План обстеження має включати мінімальну кількість діагностичних процедур, що повинні забезпечувати необхідну інформацію для вибору лікувальних заходів.

Клінічне обстеження

Клінічна симптоматика раку легенів багато в чому визначається локалізацією пухлини, її розмірами, формою росту, характером метастазування. Вирішальне значення, особливо на ранніх етапах розвитку новоутворення, має клініко-анатомічна форма пухлини.

Центральний рак

Групи клінічних симптомів за патогенетичним механізмом поділяють так:

Первинні, або місцеві симптоми, зумовлені наявністю в просвіті бронху первинного пухлинного вузла (кашель, кровохаркання, задишка і біль у грудях). Ці симптоми, як правило, ранні.

Вторинні симптоми розвиваються внаслідок прогресування ускладнень запального характеру або зумовлюються реґіонарним і віддаленим метастазуванням. Притаманні розповсюдженому пухлинному процесу.

Загальні симптоми є наслідком загального впливу пухлини на організм (загальна слабкість, втома, зниження працездатності тощо).

Кашель, що виникає рефлекторно на самому початку розвитку пухлини, спостерігається у 80–90% хворих. Спочатку він сухий, часом надсадний, турбує хворих постійно, зміна положення тіла може дати тимчасове полегшення. З часом, зі зростанням обтурації бронха, кашель супроводжується виділенням слизистого або слизисто-гнійного харкотиння.

Кровохаркання спостерігається у половини хворих спочатку у вигляді прожилок крові. У пізніх стадіях захворювання харкотиння набуває кольору малинового желе.

Задишка спостерігається у 30–40% хворих. Виразність її залежить від калібру ураженого бронху.

Біль у грудній клітці з боку ураження відзначається у 60–65% випадків; зрідка (8–10%) може виникати з протилежного боку.

Перераховані симптоми, внаслідок неспецифічності кожного з них, тривалий час не привертають належної уваги хворих і лікарів. Найхарактернішою рисою у клінічній картині центрального раку легенів є ознаки обтураційної пневмонії, що має низку типових рис. До них належать швидкоплинність, рецидивування, а також розвиток на фоні ателектазу сегменту або частки легені.

Гіпертермія з підйомами температури до 38–39ºС найчастіше супроводжує обтураційні ускладнення при центральному раку (обтураційний пневмоніт, ателектаз) або є наслідком розвитку параканкрозного запального процесу. В деяких випадках підвищення температури зумовлене метастатичним процесом або загальною дією пухлини на організм. У цих випадках протизапальна терапія виявляється неефективною. Підвищення температури може бути при розпаді периферичної пухлини з виникненням гнійної порожнини і рясним виділенням гнійної мокроти як при абсцесі легені.

До вторинних симптомів РЛ належить так званий «синдром стиснення верхньої порожнистої вени» (кава-синдром), що полягає в порушенні венозного відтоку від верхньої половини тулуба й голови при стисненні метастазами верхньої порожнистої вени. Синдром виявляється ціанозом, гіперемією і набряком шкіри голови й верхньої половини тулуба, розширенням шийних і підшкірних вен, появою мережі міжвенозних анастомозів на передній грудній стінці. Синдром верхньої порожнистої вени є ознакою неоперабельної пухлинного процесу. Як не дивно, але синдром верхньої порожнистої вени часто розцінюють як алергічну реакцію, дерматит і тощо, до тих пір, поки не з'являться інші ознаки пухлинного процесу.

Осиплість голосу внаслідок ураження поворотного нерва й парезу гортані часто супроводжує поширений пухлинний процес, іноді при цьому спостерігається й поперхування їжею, особливо рідкою. Як правило, зміни голосу пояснюються «простудою», «ларингітом» тощо, тим більше, що спочатку вони можуть бути швидкоминущими. Вирішити сумніви може тільки ларингоскопія, за якої виявляється парез голосової зв'язки. Наявність цього симптому в більшості випадків свідчить про нерезектабельність пухлини, проте іноді, особливо при лівобічній локалізації процесу, радикальна операція виявляється можливою.

Дисфагія при РЛ трапляється значно рідше й буває викликана здавлюванням стравоходу збільшеними параезофагеальними вузлами. При проростанні пухлини легені в стравохід може з'явитись стравохідно-бронхіальна фістула, що виявляється нападами кашлю під час їжі й пиття. При рентгенівському дослідженні із застосуванням рідкого контрасту в подібних випадках спостерігається потрапляння контрастної маси зі стравоходу в дихальні шляхи.

Методи фізикального обстеження (зовнішній огляд, перкусія, аускультація) мають при центральному раку другорядне значення, особливо на ранніх стадіях захворювання. Огляд хворого дозволяє виявити асиметрію грудної клітки й відставання однієї з її половин при диханні, збільшення надключичних лімфатичних вузлів, розширення вен шиї і грудної клітки (рис. 10.5).

Пальпація дозволяє виявити збільшення печінки й периферичних лімфатичних вузлів, а перкусія допоможе визначити ателектаз легені, наявність рідини в плевральній порожнині.

Аускультація має певне значення при оцінці динаміки розвитку раку легені й діагностиці ускладнень.

Периферичний рак легень

Тривалий час захворювання не має клінічних симптомів і, як правило, розпізнається досить пізно. Перші симптоми виявляються лише тоді, коли пухлина починає тиснути на розташовані поряд утворення й органи або проростає їх. Найбільш характерними симптомами периферичного раку є біль у грудях і задишка.

Болі у грудях найчастіше локалізовані на боці ураження й виникають при проростанні плеври й грудної стінки. На жаль, таких хворих лікують від міжреберної невралгії, остеохондрозу хребта, часто призначають фізіотерапевтичні процедури.

Вираженість задишки залежить від розміру пухлини й ступеня стискування анатомічних структур середостіння, особливо крупних вен, бронхів і трахеї. Задишка спостерігається приблизно у 50% хворих.

Кровохаркання найчастіше є симптомом занедбаного раку.

Характерна клінічна симптоматика периферичного раку верхівки легені є результатом проростання пухлини через купол плеври з ураженням плечового сплетіння, поперекових відростків та дужок нижніх шийних хребців, а також симпатичного нерву. Це спричинює біль у плечі й плечовому суглобі, прогресуючу атрофію м’язів дистальних відділів передпліччя й синдром Горнера. Цей симптомокомплекс описано американським рентгенологом H. Pancoast у 1924 році (рис. 10.6).

а	б
Рис. 10.6. а. Проростання пухлини через купол плеври з ураженням плечового сплетіння, поперекових відростків та дужок нижніх шийних хребців, а також симпатичного нерву при раку Пенкоста; б. Зовнішній вигляд хворого з раком Пенкоста.

Пневмонієподібний периферичний РЛ відрізняється інфільтративним ростом пухлини, що виникає на рівні найдрібніших бронхів і альвеол. Клінічна картина спочатку нагадує клініку уповільненої пневмонії: кашель, підвищення температури, задишка, болі в грудній клітці, слабкість, нездужання. Рентгенологічно визначається негомогенне ущільнення легеневої тканини, без наявного пухлинного вузла.

Клінічна симптоматика атипових форм раку легенів (медіастинальної, мозкової, кісткової тощо) зумовлена метастазами у відповідні органи й системи організму.

З раком легенів зв’язана велика кількість паранеопластичних синдромів, особливо з плоскоклітинним раком (гіперкальцемія) й дрібноклітинним раком легенів (синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону й гіперкортизолемія). Важливість правильного розпізнавання симптомів, що є частиною паранеопластичного синдрому, полягає в тому, що цей синдром не є проявом метастазуючого захворювання і, на відміну від пухлини з метастазами, не позбавляє пацієнта необхідності лікувального хірургічного втручання. Інші паранеопластичні синдроми, що виявляються у хворих на рак легенів поділяють на:

Ендокринні й метаболічні. Порушення регуляції генів призводить до того, що пухлина вивільняє поліпептиди, й виникають численні метаболічні й ендокринні прояви паранеопластичних синдромів, зокрема, гіперкальцемія, гіпонатріємія, акромегалія, гіперкортизолемія, гіпофосфатемія, гіпертиреоїдизм, гіперкальцитонемія.

Неврологічні. Багато неврологічних паранеопластичних синдромів, пов’язаних з дрібноклітинним раком легенів, мають аутоімунні механізми, включаючи міастенію Ітона-Ламберта, лімбічний енцефаліт, некротизуючу міелопатію, підгостру периферичну сенсорну нейропатію, хронічну псевдообструкцію кишки.

Шкірні. Чорний акантоз (acanthosis nigrans) (рис. 10.7а), паранеопластичний акрокератоз Базекса (рис. 10.7б)

Суглобові. «Барабанні палички», гіпертрофічна легенева остеоартропатія (рис. 10.8).

Рис. 10.7а. Чорний акантоз (acanthosis nigrans).
Рис. 10.7б. Паранеопластичний акрокератоз Базекса.

Рис. 10.8. Остеоартропатія П’єра-Марі-Бамбергера.

Гематологічні. Анемія, поліцитемія, коагулопатія.

Ниркові. Мембранозний гломерулонефрит, нефротичний синдром.

Будь-яка клініко-анатомічна форма раку легенів може супроводжуватись і навіть спочатку проявлятись різними паранеопластичними синдромами, наприклад, тромбофлебітом, різними варіантами нейро- й міопатії, своєрідними дерматозами. Виділяють групу синдромів, пов’язаних з гіперпродукцією гормонів (синдром секреції адренокортикотропного, антидіуретичного, паратиреоїдного гормонів, естрогенів, серотоніну). Ці синдроми найчастіше виявляються у хворих на дрібноклітинний рак легені.

Отже, клінічні прояви раку легенів неспецифічні й різноманітні. Багато інших захворювань за схожістю симптомів можуть його симулювати. Виходячи з цього, слід пам’ятати про дві основні форми раку легенів – центральну й периферичну, клінічно різних у ранній стадії захворювання.

При встановленні діагнозу раку легень, крім ретельного аналізу особливостей перебігу захворювання й патогенетичного підходу до основних клінічних симптомів, визначальна роль належить спеціальним методам дослідження. У залежності від клініко-анатомічної форми раку обов’язкові й додаткові методи дослідження мають застосовуватись у певній послідовності.

При центральному раку легенів виконують:

1. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у двох проекціях, контрастне дослідження стравоходу, томографію (рис. 10.9);

2. Цитологічне дослідження харкотиння (5–6 аналізів);

3. Бронхологічне дослідження з отриманням матеріалу для морфологічного вивчення (рис.10.10);

4. Комп’ютерну томографію.

Рис. 10.9. Комп’ютерна томограма хворого з пухлинним ураженням бронху нижньої частки правої легені. У малому квадраті – ендоскопічне підтвердження наявності пухлини.

Рис. 10.10. Центральний екзофітний ендобронхіальний рак бронху середньої частки правої легені.

При периферичному раку крім цього, у разі необхідності виконують трансторакальну голкову біопсію (рис. 10.11.).

Рис. 10.11. Трансторакальна голкова біопсія.

З рентгенологічних методів дослідження найбільш інформативною є комп’ютерна томографія, що дозволяє точно визначити локалізацію процесу, інфільтрацію суміжних структур, розповсюдження процесу на грудну стінку й середостіння, виявити наявність збільшених лімфатичних вузлів у середостінні. Інформативність КТ значно зростає при внутрішньовенному контрастуванні, що дозволяє візуалізувати лімфатичні вузли й судинні структури середостіння, уточнити особливості васкуляризації пухлини. Чутливість КТ при недрібноклітинному раку легені (НДРЛ) складає 57%, специфічність – 82%.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість оцінити розповсюдженість пухлини на оточуючі структури, особливо інвазію крупних судин, м’яких тканин, тіл хребців. МРТ може розглядатись як альтернатива КТ при непереносимості йодовмістних препаратів.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) – сучасний метод дослідження, перевершує КТ в оцінці характеру ураження медіастинальних лімфовузлів, але не має суттєвих переваг при оцінці розповсюдженості пухлини, крім випадків втягування в пухлинний процес плеври, колиу чутливість ПЕТ сягає 89%, специфічність – 94%. ПЕТ дозволяє діагностувати пухлинну інвазію грудної стінки й середостіння, диференціювати запальні й пухлинні зміни (рис. 10.12).

Рис. 10.12. КТ (А), ПЕТ/КТ (Б) та ПЕТ (В) хворого Ф. Оцінка первинної пухлини. У 9 сегменті правої легені визначається новоутворення розмірами 3,5х2,5х3,5 см з різким підвищенням метаболізму 18 фтордезоксиглюкози (ФДГ).

Ендоскопічна стравохідна й ендобронхіальна сонографія використовуються для оцінки стану різних груп медіастинальних лімфатичних вузлів і для їх тонкоголкової біопсії (рис. 10.13.).

Рис. 10.13. Черезстравохідна ультрасонографія середостіння.

За наявності плеврального ексудату виконується плевральна пункція з цитологічним дослідженням ексудату або торакоскопія з біопсією плеври.

З додаткових методів найчастіше виконують УЗД печінки, ангіографічні дослідження, пункції або біопсії надключичних лімфовузлів, медіастиноскопію, радіоізотопне сканування кістяка (для виявлення кісткових метастазів) тощо.

Дослідження пухлинних маркерів, що нині існують, є неефективним у хворих на рак легенів і не має діагностичної цінності.

Клінічна симптоматика раку легенів у стадії Т1N0M0, особливо доклінічних форм, досить бідна й непатогномонічна. Єдиний можливий шлях виявлення доклінічних форм раку легенів – обстеження практично здорового контингенту населення (скринінг). Проте диспансеризація й профілактичні огляди всіх мешканців практично й економічно нездійсненні. Серед населення виділяють так звану групу підвищеного ризику, тобто осіб, у яких внаслідок ендогенних і екзогенних причин відзначають підвищений ризик онкологічного захворювання.

При виділенні групи ризику серед населення найбільш простим є анкетний спосіб. Якщо профілактичне флюорографічне обстеження всьому населенню проводиться раз на рік, то особи, які належать до групи ризику, повинні проходити його двічі на рік.

Інтерпретація патологічних змін, виявлених на флюорограмах, має здійснюватись консультативними діагностичними пульмонологічними комісіями, до складу яких входять рентгенолог, онколог (пульмонолог), фтизіатр і загальний пульмонолог.

Слід пам’ятати, що клінічне розпізнавання раку можливе тільки в останню чверть періоду біологічного розвитку захворювання. Передбачається, що у 55% випадків ріст пухлини до досягнення нею діаметру 1 см триває більше 7 років, у 27% – більше 14 років (Hamm J., 1979). Межею вирішальної можливості рентгенологічного методу є виявлення пухлини, що досягає 1,5 см у діаметрі. Нині у хворих на периферичний рак реґіонарні метастази є у кожного четвертого, а на центральний рак – у кожного восьмого хворого. Тобто, іноді навіть при Т1 діагностику не можна назвати ранньою.