Принципи побудови діагнозу

Сучасний онкологічний діагноз складається, як правило, з кількох компонентів:

1. Назва пухлини.

2. Локалізація пухлини.

3. Стадія захворювання (після призначення спеціального лікування стадія хвороби не змінюється!). Стадія вказується на основі оцінки пухлини за міжнародною класифікацією TNM.

4. Помітки про динаміку пухлинного процесу й проведене лікування не є обов’язковими (згідно нормативних документів), але значно допомагають лікарю сформувати уявлення про перебіг хвороби у конкретного пацієнта. Так, крім відповідних доповнень до класифікації TNM, за наявності продовження хвороби – рецидиву або метастазу – бажано вказати це у тексті діагнозу. Припустимими у формулі діагнозу є також такі висловлювання, як «стан після комбінованого лікування», «стан після поєднаної променевої терапії» тощо.

5. Ускладнення онкозахворювання.

6. Клініко-статистична група. Приклади формулювання діагнозів

1. Припустимо, у хворої запідозрено рак молочної залози. У направленні до онкодиспансеру діагноз слід сформулювати так: Suspicio (лат. – підозра) Cancer glandulae mammae sinistrae; клінічна група ІА.

2. При зверненні цієї жінки в онкодиспансер і дообстеженні встановлено, що пухлина має діаметр 3,5 см (Т2), регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються (NX-), віддалених метастазів клінічними й інструментальними методами не виявлено (М0). Діагноз набуває такого вигляду: Cancer glandulae mammae sinistrae Т2NX-М0 ІІА стадія, клінічна група ІІ.

3. Після встановлення діагнозу хвора отримала передопераційну променеву терапію, проведено радикальну мастектомію. При патогістологічному дослідженні препарату встановлено, що діаметр пухлини дорівнює 3 см (Т2), має будову помірно диференційованої аденокарциноми (G2), є метастази у 3 рухомих пахвинних лімфатичних вузлах (N1). Заключний клінічний діагноз: Cancer glandulae mammae sinistrae рТ2N1М0G2 ІІБ стадія, клінічна група ІІІ.

4. Через 5 років після лікування у хворої з’явились ознаки рецидиву в ділянці післяопераційного рубця діаметром до 2 см (rT1). Діагноз формулюється так: Cancer glandulae mammae sinistrae ІІБ стадія, стан після комплексного лікування. Prolongatio morbi: рецидив у післяопераційному рубці рТ2rT1N1М0G2, клінічна група ІІ.

Необхідно особливо зупинитись на питанні про важливість правильного діагнозу, адже в онкології він має визначальне значення. Справа в тому, що в онкології надзвичайно важливим є принцип адекватності лікування стадії процесу. Більшість молодих онкологів намагаються "завчити" класифікацію. Робити цього не треба. На жаль, класифікації мають таку неприємну особливість, як періодичний перегляд з метою вдосконалення. Тому, якщо Ви вважаєте, що знаєте класифікації напам’ять, перш ніж писати діагноз до карти хворого або історії хвороби, зазирніть в останню книжку класифікації.

Повертаючись до поняття адекватності лікування стадії процесу необхідно підкреслити, що встановлення діагнозу – це, як правило, колективний процес, у якому повинні брати участь три спеціаліста: онколог, радіолог і хіміотерапевт. Пам’ятаючи стародавню істину, що "один розум добре, а два краще", у більшості випадків діагноз має встановлюватись колективно: або ЛКК у поліклініці, або клінічним розбором, або консиліумом. Цей метод має ту позитивну властивість, що лікар, який представляє хворого на розбір, сам ще раз систематизує ті відомості, розглянувши які його колеги повинні погодитися або спростувати. Як правило, тут же одночасно вирішується доля хворого на доступне для огляду майбутнє, затверджується план лікування. Цілком природно, що перебіг хвороби може внести свої корективи в лікування, але в такому випадку лікарська етика потребує знову ж колективного розбору плану. Необхідно одразу застерегти молодих колег від надмірної самовпевненості: один, навіть тричі геніальний, фахівець не застрахований від помилок, тому що має тільки одну точку зору. Методи лікування в онкології часто є досить агресивними, інвалідизують хворого; відсутність затвердженого плану лікування може призвести до виправданих скарг пацієнтів, а інколи й до судових позовів на лікарів.