14.1. Эпителиальные опухоли кожи

14.1.1. Бородавки (verrucae)

Бородавки вызываются вирусом папилломы человека. При по­дошвенных бородавках чаще выявляют 1-й тип вируса, при мно­жественных обычных — 2-й и р-й. Вирус остроконечных кондилом морфологически сходен с вирусом бородавок, но, как считают, не идентичен ему. Инкубационный период — от нескольких недель до полугода. Передача инфекции происходит при прямом контак­те, через предметы, путем аутоинокуляции. Предрасполагающими факторами являются акроцианоз, микротравмы. Бородавки чаще встречаются у детей и подростков. Различают обыкновенные, плос­кие (юношеские) и подошвенные бородавки. К бородавкам отно­сят также остроконечную кондилому.

Обыкновенные бородавки (verrucae vulgares) чаще располага­ются на открытых участках тела, главным образом на тыльной поверхности кистей и стоп. Они представляют собой резко огра­ниченные, выступающие над окружающей кожей узелки без при­знаков воспаления, с неровной шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой гиперкератотическими массами. Узелки плотноватые, обычно небольших размеров, полушаровидной фор­мы, серовато-желтого цвета. Бородавки, как правило, множествен­ные, появившаяся первой («материнская») более крупная. Они могут сливаться, образуя крупные бугристые очаги поражения с резко выраженным гиперкератозом. Бородавки могут возникнуть на красной кайме губ и в полости рта. Субъективных ощущений бородавки не вызывают, за исключением расположенных в облас­ти околоногтевых валиков и под свободным краем ногтевых плас­тинок.

Плоские (юношеские) бородавки (verrucae planae juveniles) обычно множественные, располагаются преимущественно на лице и тыльной поверхности кистей. Они имеют вид мелких округлых или полигональных образований без признаков воспаления, с глад­кой поверхностью (в отличие от обыкновенных бородавок), не­значительно возвышающихся над кожей. Окраска их в большин­стве случаев не отличается от цвета нормальной кожи, но может иметь желтоватый, желтовато-коричневый или синюшный оттенок. Плоские бородавки могут сливаться, а также располагаться в виде полос.

Подошвенные бородавки (verrucae plantares) представляют со­бой чаще единичные резко болезненные глубокие образования, располагающиеся на подошве в местах наибольшего давления, по­крытые толстыми роговыми наслоениями, после снятия которых обнажается слегка кровоточащая сосочковидная поверхность. Цвет подошвенных бородавок чаще желтоватый, диаметр их 1—2 см.

Они чаще развиваются у женщин, в детском возрасте встречаются редко.

Остроконечные кондиломы (condylomatis acuminatem) — мяг­кие нитевидные бородавчатые разрастания, локализующиеся пре­имущественно на половых органах и вокруг заднепроходного от­верстия. При их слиянии образуются очаги в виде петушиного гребня (рис. 71).

Редко встречающимся вариантом является остроконечная ги­гантская кондилома Бушке—Левенштейна.

Гистологически при бородавках отмечаются гиперкератоз, рез­ко выраженный акантоз, папилломатоз (при плоских бородавках папилломатоза нет или он незначителен), вакуолизация клеток шиповатого и зернистого слоев.

Дифференциальная диагностиа. Бородавки следует дифференцировать от ангиокератомы Мибелли, красного плоского лишая, сирингомы, бородавчатого туберкулеза кожи, бородавчатого невуса, базалиомы, контагиозного моллюска, папу­лезного сифилида, гонорейного кератоза, верруциформной эпидермодисплазии Левандовского—Лютца, фолликулярного дискератоза Дарье, кератоакантомы, старческой кератомы, себорейного кератоза, папилломы, эккрииной поромы, фоллику­лярной кератомы, актинического кератоза, фибром.

При ангиокератоме Мибелли в отличие от плоских бородавок цвет элементов темно-красный, гистологически обнаруживают рез­кое расширение капилляров.

Высыпания на лице при красном плоском лишае в отличие от плоских бородавок встречаются редко. Они, как правило, более многочисленные, имеют вдавление в центре и характерный сирене­ватый оттенок, в то время как окраска плоских бородавок в боль­шинстве случаев практически не отличается от цвета окружающей нормальной кожи или имеет желтовато-коричневый оттенок. Су­щественны и указанные ранее гистологические различия.

Сирингома отличается от плоских бородавок более многочис­ленными высыпаниями, которые локализуются на нижних веках, у внутреннего края глаза, на шее, передней поверхности грудной клетки; развивается преимущественно у молодых женщин (боро­давки появляются у лиц обоего пола). Элементы имеют полушаро­видную, а не уплощенную (как бородавки) форму. Гистологически в дерме обнаруживают многочисленные кистозно-измененные про­токи потовых желез.

Дифференциально-диагностическим признаком бородавчатого туберкулеза кожи и обыкновенных бородавок является отчетливый воспалительный характер поражения кожи при бородавчатом ту­беркулезе и др.

Бородавчатые невусы отличаются от бородавок тем, что они чаще одиночные, а если бывают множественными, то нередко рас­полагаются линейно. Существуют обычно с рождения или возни­кают в первые годы жизни. Как правило, возвышаются над уров­нем кожи более значительно, чем обыкновенные бородавки, имеют буроватый или коричневый цвет, нередко покрыты волосами.

Одиночная бородавка, особенно возникающая на тыльной по­верхности кистей или на лице, может напоминать базалиому. При дифференциальной диагностике этих заболеваний следует учиты­вать, что базалиома, как правило, развивается в пожилом возра­сте. В основании базалиомы заметна инфильтрация (при бородав­ках не наблюдается), имеется типичный периферический валик, образованный из узелковых элементов (так называемые жемчу­жины), особенно отчетливо выраженный при легком натяжении кожи. В центральной части базалиомы видна несколько запавшая зона, покрытая корочкой, после удаления которой выявляется по­верхностное, слегка кровоточащее изъязвление.

Контагиозный моллюск отличается от бородавок тем, что вы­сыпания при нем часто располагаются на туловище и половых органах, редко на тыльной поверхности кистей и стоп, элементы имеют полушаровидную форму и вдавление на поверхности, при надавливании на них с боков выделяется крошковатая творожи­стая масса.

От ладонно-подошвенных папулезных сифилидов подошвенные бородавки отличаются отсутствием воспалительных изменений. Подошвенные бородавки обычно единичные и болезненные, в то время как сифилиды обычно множественные, нередко группируются в виде колец, полудуг и не сопровождаются субъективными ощущениями. Кроме того, можно обнаружить другие проявления, сифилиса и положительные серологические реакции (РВ, РИФ, РИБТ).

От гонорейного кератоза подошвенные бородавки отличаются меньшим размером, плоской, а не конической формой, отсутствием воспаления вокруг наслоения роговых масс (может наблюдаться при гонорейных кератозах), наличием сосочковидного центра. Облегчает диагностику обнаружение других проявлений гонореи (уретрит, артрит).