Глава 17

ГЕНОДЕРМАТОЗЫ

В данной главе описана дифференциальная диагностика наслед­ственных дерматозов и синдромов с поражением кожи, характери­зующихся нарушением процесса ороговения, дисхромиями и дис­трофиями кожи, опухолевыми и невоидными образованиями, эктодермальной дисплазией.

17.1. Наследственные болезни кожи, характеризующиеся нарушением процесса ороговения

Группа наследственных заболеваний, характеризующихся де­фектом кератинизации, очень разнообразна. Для удобства про­ведения дифференциальной диагностики заболеваний, относя­щихся к этой группе, выделены подгруппы на основе некоторых общих клинических и гистологических особенностей входящих в них заболеваний.

1. Различные формы ихтиоза и синдромы, включающие ихтиоз как один из симптомов.

1. Эритрокератодермии.

2. Фолликулярные кератозы: папулезные, атрофирующие, вегетирующие.

3. Бородавчатые кератозы.

4. Кератодермии (ладоней и подошв): диффузные, очажковые (очаговые)

5. Многоформные кератозы.

17.1.1. Ихтиоз (ichthyosis)

Ихтиоз (син.: диффузная кератома, сауриаз, кожа аллига­тора) — наследственное заболевание, характеризующееся диффуз­ным нарушением ороговения по типу гиперкератоза.

Этиология заболевания неизвестна. Заболевание обусловлено мутантными генами, биохимический эффект которых еще не рас­шифрован. При ихтиозе отмечены нарушения липидного, белко­вого, в частности аминокислотного, обмена [Кряжева С. С., 1977], усиление активности окислительных ферментов эпидермиса [Шмыгло М. П., 1972, и др.]. Определенное значение имеют не­достаточность витамина А, эндокринопатии (недостаточность фун­кции щитовидной железы и др.), недостаточность клеточного и гуморального иммунитета [Кряжева С. С. и др., 1979]. Группа ихтиоза гетерогенна.

Различают следующие разновидности ихтиоза: вульгарный, сцепленный с полом (Х-хромосомой), ламеллярный, эпидермолитический, плода, односторонний, линеарный огибающий, иглистый. Ряд синдромов включают ихтиоз как один из симптомов: синд­ром Нетертона, синдром Рефсума, синдром Руда, синдром Шегрена—Ларссона, синдром Юнга—Фогеля.

Ихтиозиформные изменения кожи могут быть непостоянным симптомом при таких наследственных заболеваниях, как врож­денная кальцифицирующая хондродисплазия, синдром Конради— Хюнерманна, синдром мальабсорбции.

Наследственные формы ихтиоза (истинный ихтиоз) следует дифференцировать от следующих приобретенных заболеваний: приобретенного ихтиоза (старческий, симптоматический, дисковидный) и эритррдермий (эксфолиативный дерматит Риттера, эксфолиативная эритродермия Лейнера, эритродермическая форма красного отрубевидного волосяного лишая).

Вульгарный ихтиоз (ichthyosis vulgaris) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в первые месяцы или (реже) годы жизни. Кожа туловища, конечностей (за исключе­нием складок, ладоней, подошв) становится сухой, шершавой, грязно-серого цвета с большим количеством чешуек. В зависи­мости от цвета чешуек, характера их прикрепления к подлежащей коже и степени их выраженности различают ксеродерму, простой, белый, блестящий и фолликулярный ихтиоз. Кожа лица поража­ется обычно у взрослых. У детей изменения кожи отсутствуют или выражены незначительно. На коже ладоней отмечается четкий рисунок кожных линий в виде мелкой складчатости кожи. Ногте­вые пластины ломкие, сухие, возможны деформации ногтей. Сало- и потоотделение снижено.

Заболевание длится всю жизнь. Клинические проявления его ослабевают в период полового созревания и в зрелом возрасте. Вульгарный Ихтиоз нередко сочетается с нейродермитом [Korting С. W. et al., 1967], себорейной экземой, крипторхизмом, ослож­няется пиодермией.

При гистологическом исследовании выявляются ретенционный гиперкератоз — средний гиперкератоз с истончением или полным отсутствием зернистого слоя. Шиповатый слой не изменен или слегка редуцирован. Сосочковый слой дермы нормальный. Волося­ные фолликулы и сальные железы несколько редуцированы, отме­чается периваскулярная инфильтрация дермы.

При электронно-микроскопическом исследовании выявлены низкая дифференциация тонофиламентов, редукция и аномалия кератогиалинового синтеза в сочетании с усилением рибосомальной активности [Schnyder U. W., 1975]. Пролиферативная активность в эпидермисе при вульгарном ихтиозе нормальная, наблюдается нарушение отшелушивания рогового слоя [Frost P., 1973].

Гистохимические исследования [Куклин В. Т., 1971] позволили выявить при вульгарном ихтиозе уменьшение ядер и количества ДНК в клетках базального и шиповатого слоев, пиронинофилию цитоплазмы клеток шиповатого слоя, обусловленную нарушением белкового, в частности аминокислотного, обмена. В роговом слое увеличено содержание аминогрупп, триптофана, SH-групп и гликомукопротеидов. Замедленное отшелушивание рогового слоя, по-ви­димому, объясняется увеличением содержания гликозаминогликанов и их цементирующим действием.

Ихтиоз, сцепленный с полом, выделен Е, A. Cockayne (1933) на основании результатов генетического исследования как са­мостоятельная нозологическая единица. Генетические, клини­ческие и гистологические особенности этой формы описаны R. S. Wells и С. В. Кегг (1965). Болеют только мужчины. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Клинические признаки ихтиоза развиваются через несколько недель после рож­дения. Чаще поражен весь кожный покров, включая области сги­бов (у 30% больных). У детей в процесс всегда включаются воло­систая часть головы, лицо, шея. Ладони и подошвы не поражены. В отличие от вульгарного ихтиоза чешуйки большие, темные, часто формируются щитки, массивные роговые наслоения типа панциря ящерицы, игл ежа (рис. 92, 93). Для этой формы характерно так­же поражение глаз в виде катаракты [Sever R.I. et al., 1968]. В редких случаях могут наблюдаться умственная отсталость, эпи­лепсия, гипогонадизм, у больных отмечен дефицит стероидфосфатазы.

При гистологическом исследовании выявляют гиперкератоз, гранулез, небольшой акантоз. Выражены гипертрофия сосочкового слоя дермы, периваскулярные инфильтраты. Ряд авторов [Frost P., 1973, и др.] считают, что при этой форме ихтиоза пролиферативная активность эпидермиса нормальная, нарушены процессы отшелушивания рогового слоя. R. Schwarz и соавт. (1969) отмечали при этой форме ихтиоза в отличие от других форм выраженное уменьшение содержания серина в чешуйках кожи.

Дифференциальная диагностика. Вульгарный и X-сцепленный ихтиоз дифференцируют от приобретенного ихтиоза и ламеллярного ихтиоза.

Приобретенный ихтиоз в отличие от вульгарного и Х-сцепленного ихтиоза обычно развивается в более позднем возрасте, имеет симптоматический характер, проявляясь при гиповитаминозе А, злокачественных новообразованиях внутренних органов и др. При­обретенный ихтиоз как паранеопластический процесс наблюдается при болезни Ходжкина, висцеральном раке, грибовидном микозе, хотя и встречается довольно редко. Клиническая картина напо­минает таковую при вульгарном ихтиозе, но поражаются также кожные складки, ладони и подошвы. Больных беспокоит зуд, который обычно предшествует изменениям кожи. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют небольшие керато-гиалиновые гранулы нормальной структуры, кератосомы также не изменены в отличие от вульгарного ихтиоза.

Возрастные изменения кожи (сенильный ихтиоз) характеризу­ются резкой сухостью кожи, образованием трещин, крупноплас­тинчатым шелушением, развивающимся в пожилом возрасте. Наблюдаются также другие признаки инволюции кожи: истонче­ние, потеря эластичности, побледнение, дисхромия, дистрофия придатков кожи — волос, ногтей, сальных и потовых желез. Нередко образуются старческие кератомы.

Ихтиоз плода (ichthyosis faetalis) — врожденный ихтиоз, раз­вивается в эмбриональном периоде (на IV—V месяце беремен­ности). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. К моменту рождения клиническая картина ихтиоза полностью сформирована. Кожа новорожденного покрыта роговым панци­рем, состоящим из толстых роговых щитков серо-черного цвета, толщиной до 1 см, гладких или зазубренных, разделенных бороз­дами и трещинами. Ротовое отверстие нередко растянуто, мало­подвижно или, наоборот, резко сужено, напоминает хобот, едва проходимо для зонда. Нос и ушные раковины деформированы, веки выворочены. Конечности уродливые (косорукость, контракту­ры, аингум). Волосы и ногти отсутствуют или дистрофичны. Большинство детей рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения от истощения и сепсиса.

При гистологическом исследовании выявляют выраженный гиперкератоз. Зернистый слой атрофичен, в сосочковом слое дер­мы лимфоцитарные инфильтраты.

К врожденному ихтиозу относят также ихтиозиформную врож­денную эритродермию Брока (erythrodermia ichthyosiformis congenita Brocq). Различают небуллезную и буллезную форму ихстиозиформной эритродермии. Небуллезную разновидность многие авторы считают тождественной ламеллярному ихтиозу. Буллезную разновидность чаще называют «эпидермолитический гиперкератоз», этот тер­мин широко распространен в литературе,

Ламеллярный ихтиоз [ichthyosis lamellaris] наследует­ся по аутос ом но-ре цессив но­му типу. Заболевание прояв­ляется при рождении карти­ной так называемого колло­идального плода.

Однако «коллоидальный плод» может быть начальным прояв­лением не только ламеллярного ихтиоза, но и других форм — ихтиоза, сцепленного с полом, эпидермолитического ихтиоза, синдрома Шегрена - Ларсона и др. [Reed W., 1972]. Покрас­невшая кожа ребенка при рождении полностью покрыта тон­кой сухой желтовато-коричневой пленкой, напоминающей кол­лодий. В части случаев коллодийная пленка, просуществовав некоторое время, превращается в крупные чешуйки (ламмелярная эксфолиация новорожденных) и еще в раннем грудном возрасте полностью исчезает и кожа на протяжении всей жизни остается нормальной. В большинстве же случаев чешуйки, образующиеся из пленки, остаются на всю жизнь — ламеллярный ихтиоз (рис. 94).

С возрастом эритродермия регрессирует, а гиперкератоз уси­ливается. Поражение распространяется на все кожные складки, причем изменения кожи в них часто более выражены. Кожа лица обычно красная, натянутая, шелушится. Волосистая часть головы покрыта обильными чешуйками. Наблюдается повышенное пото­отделение на ладонях, подошвах, лице и других участках кожи. Волосы и ногти растут быстро (гипердермотрофия), ногтевые полностью исчезает и кожа на протяжении всей жизни остается гиперкератоз, диффузный кератоз ладоней (рис. 95) и подошв. Характерным проявлением ламеллярного ихтиоза является также эктропион (рис. 96), которому нередко сопутствуют лагофтальм, кератит, фотофобия [Sever R. J. et al., 1968]. Иногда при ламеллярном ихтиозе наблюдается умственная отсталость.

При гистологическом исследовании выявляют пролиферационный гиперкератоз (иногда с паракератозом), гранулез, умеренный акантоз, гипертрофию сосочков дермы, увеличение сальных и по­товых желез, периваскулярные инфильтраты.

При электронно-микроскопическом исследовании отмечены увеличение количества кератиносом в верхних отделах шиповатого слоя, плохое контурирование тонофиламентов, большое количество митохондрий в зернистом слое, что свидетельствует о возросшем эпидермопоэзе в сочетании с увеличением сцепления роговых кле­ток [Vandesteen P. R., Muller S. А. 1972]. Гистохимически обнару­жено увеличение окислительных ферментов в эпидермисе.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от вульгарного и Х-сцепленного с по­лом ихтиоза, десквамативной эритродермии Лейнера — Муссу, эксфолиативной эритродермии Вильсона — Брока, синдрома Нетертона, псориатическои эритродермии, эритродермической формы красного отрубевидного волосяного лишая, эритрокератодермии.

Вульгарный и сцепленный с полом ихтиоз отличаются от ламеллярного ихтиоза тем, что развиваются несколько позднее (в течение первых недель, месяцев жизни), не являясь врожден­ной патологией, как ламеллярный ихтиоз. В отличие от ламеллярного ихтиоза при этих формах не наблюдаются воспали­тельный фон (эритродермия), кератодермия, эктропион, гипер-дермотрофия и такая выраженная дистрофия ногтей с подногтевым гиперкератозом и утолщением ногтевых пластин.

В детском возрасте определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике ламеллярного ихтиоза с десквама­тивной эритродермией Лейнера — Муссу. При этом следует иметь в виду, что последняя развивается в первые недели жизни ребенка (не являясь врожденной) у детей с гипотрофией, у которых имеется дефицит витаминов комплекса В. Поражение начинается с образования участков опрелости кожи (чаще в аногенитальной области), лишь в дальнейшем (в отличие от ламеллярного ихтио­за) сливающихся в сплошную эритродермию с десквамацией эпидермиса. Кожа ладоней и подошв напряжена, красная, блестя­щая в отличие от утолщенной по типу диффузного кератоза кожи ладоней и подошв при ламеллярном ихтиозе. Характерны также расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта (понос, срыгивания), изменения крови — гипохромная анемия, лейкоцитоз, что обычно не наблюдается при ламеллярном ихтиозе. Заболевание длится до 1 мес, после чего все проявления его исчезают в отличие от ламеллярного ихтиоза, сохраняющегося в течение всей жизни.

У взрослых ламеллярный ихтиоз следует дифференцировать от эритродермии Вильсона — Брока и эритродермий — проявлений гемобластозов (грибовидный микоз и др.). В сформированной клинической картине при этих состояниях, так же как при ламеллярном ихтиозе, отмечается эритродермия с крупнопластин­чатым шелушением (однако чешуйки не прикрепляются так плотно и не имеют коричневато-серого оттенка, как при ламеллярном ихтиозе), кератодермия, дистрофия ногтей с подногтевым гипер­кератозом. Основным ориентиром в диагностике могут служить позднее начало заболевания (в отличие от врожденного характера ламеллярного ихтиоза), нередко постепенное развитие эритродер­мии, начиная с отдельных зудящих эритемато-сквамозных пятен, полиаденит и специфический характер инфильтрата при гемобластозах (см. их отдельные нозологические формы).

Синдром Нетертона включает ламеллярный ихтиоз как один из симптомов, однако синдром отличает наличие проявлений атопии (бронхиальная астма, аллергический ринит, нейродермит и др.) и своеобразной аномалии волос (перекрученные волосы, инвагинирующий трихорексис и др.). Кроме того, необходимо иметь в виду, что при синдроме Нетертона вместо ламеллярного ихтиоза может наблюдаться поражение кожи в виде огибающего линеарного ихтиоза.

Эпидермолитический ихтиоз (ichthyosis ephidermolitica) — редкая форма врожденного ихтиоза, наследуемая аутосомно-доминантно. Заболевание проявляется сразу после рождения в виде «ошпаренной кожи». Кожа новорожденного ярко-красного цвета, имеются обширные участки отслоения эпидермиса, с образованием эрозий и пузырей различной величины с вялой покрышкой и по­ложительным симптомом Никольского (симптом отслойки пузыря). Кожа ладоней и подошв утолщена, беловатого цвета, эктропиона нет. В тяжелых случаях процесс сопровождается геморрагическим компонентом (пурпура) и приводит к летальному исходу. В более легких случаях дети выживают. Чаще с возрастом количество пузырей резко уменьшается, а ороговение кожи усиливается не­равномерно на разных участках. На 3—4-м году жизни отчетливо выявляется гиперкератоз. Клиническая картина напоминает тако­вую при ламеллярном ихтиозе, но лицо обычно не поражено, за исключением легкого кератоза носогубных складок, волосы и ног­ти нормальные. На коже туловища может наблюдаться гиперкера­тоз типа hystrix, почти генерализованный, но неравномерный, сильнее выраженный в области складок кожи, где особенно хоро­шо видна поперечная складчатость. Периодически на коже появля­ются пузыри и эрозии.

При гистологическом исследовании выявляют акантокератолитический гиперкератоз, роговой слой утолщен, с участками паракератоза, отмечаются гранулез, акантоз, признаки дискератоза-круглые тельца и зерна. Базальный слой сформирован хоро­шо. В шиповатом слое межклеточный отек, в средних и верхних отделах клетки шиповатого слоя содержат мелкие и крупные базофильные гранулы и пикнотические ядра, границы клеток нечеткие. Сосочки дермы гипертрофированы. В верхних слоях дермы выраженный воспалительный инфильтрат.

При электронной микроскопии выявляют вертикальную ориен­тацию кератиноцитов в роговом слое, в результате чего за счет атипичного рогового слоя повышаются трансэпидермальная потеря воды [Frost P., 1968) и топическая кортикостероидная адсорбция. В роговом слое обнаруживают также признаки неполной кератинизации клеток, в зернистом слое большое число клеток с выраженной вокруг ядерной зоной, содержащей базофильный кератогиалин, митохондрии, кератиносомы, скопления кератиносом в межклеточных пространствах зернистого и рогового слоев. Тонофиламенты шиповатого слоя утолщены в виде широких пря­дей, глыб, околоядерных скоплений, размер и количество керато-гиалиновых глыбок увеличены. Комплекс десмосомы — тонофиламенты не нарушен (в отличие от акантолитических дерматозов — вульгарной пузырчатки, болезни Дарье и др.).

Дифференциальная диагностика. Эпидермолитический ихтиоз следует отличать от эксфолиативного дермати­та Риттера и буллезного эпидермолиза.

Эксфолиативный дерматит Риттера может напоминать эпи­дермолитический ихтиоз у детей раннего возраста, так как в этот период еще резко выражен эритродермический компонент. Необходимо иметь в виду, что в отличие от эпидермолитического ихтиоза ребенок рождается с нормальной кожей. Заболевание развивается в первые дни жизни (в конце 1-й — начале 2-й неде­ли), протекает остро (тяжелое общее состояние, высокая темпе­ратура тела). Первые очаги поражения кожи возникают на лице, вокруг рта в виде рожеподобного покраснения кожи, что также не характерно для ламеллярного ихтиоза. Через несколько дней эритема захватывает всю голову, туловище, конечности (эритематозная стадия), появляются мокнутие, трещины и отслойка эпидермиса (положительный симптом Никольского) в виде широ­ких пластов (эксфолиативная стадия), обнажается вишневого цвета дерма. Настоящие же пузыри образуются редко. Через несколько дней процесс стихает (регенеративная стадия). На коже ладоней и подошв происходит отслойка эпидермиса.

Дифференциальную диагностику с буллезным эпидермолизом, для которого также характерно образование пузырей, проводят в ряде случаев в ранних стадиях заболевания на основании отсутствия диффузных воспалительных изменений кожи (эритродермия) и обширного слущивания эпидермиса при буллезном эпидермолизе в отличие от эпидермолитического ихтиоза. В связи с усилением в дальнейшем гиперкератоза при ихтиозе различие этих заболеваний становится еще более существенным.

Односторонний ихтиоз (ichthyosis unilateralis; син.: односторон­няя врожденная ихтиозиформная эритродермия Россмана) многие авторы рссматривают как атипичный вариант эпидермолитическо­го ихтиоза. Тип наследования заболевания неизвестен. Пато­логический процесс односторонний (слева или справа), захваты­вает половину лица, туловища, верхнюю и нижнюю конечности. Обычно сочетается с костными деформациями, кистозными из­менениями почки (на той же стороне), мозговыми нарушениями, которые обнаруживают с помощью электроэнцефалографии [CullenS. J., 1969].

Дифференциальная диагностика не представ­ляет затруднений в связи с выраженным односторонним характером поражения в сочетании с костной и висцеральной пато­логией, не наблюдающимся ни при одном другом виде ихтиоза.

Линеарный огибающий ихтиоз Комеля (ichthyosis linearis cir-cumflexa Cornel). Принадлежность этой нозологической формы к ихтиозу окончательно не выяснена. Н. В. Литвинок и 3. М. Тузова (1966) и другие авторы считают ее вариантом ихтиозиформной эритродермии, хотя некоторые предполагают, что это разновид­ность вариабельной эритрокератодермии. Заболевание возникает в первые дни жизни. Высыпания обычно локализуются на тулови­ще, сгибательных поверхностях конечностей и состоят из полицик­лических или кольцевидных серпигинозных участков эритемы, нередко с сероватым оттенком, окруженных чуть приподнятым слабо-розовым валиком с пластинчатым шелушением и небольшим количеством мелких, быстро ссыхающихся пузырьков, расположен­ных под роговым слоем. Вследствие изменчивости очертаний создается впечатление роста очагов поражения. Кожа на локтевых сгибах и в подколенных впадинах лихенизирована. На волосистой части головы отмечается мелкопластинчатое шелушение. Наблю­дается локализованный ладонно-подошвенный гипергидроз. Ногти и слизистые оболочки не изменены. Течение заболевания хрони­ческое, с периодическими самопроизвольными ремиссиями. В не­которых случаях наблюдается резкое обострение заболевания с развитием универсальной эритродермии, сопровождающейся лихо­радкой, ухудшением общего состояния больного. Иногда наблю­дается отставание в психическом развитии. При гистологическом исследовании выявляют очаговый паракератоз, гранулез, субкорнеальные полости, умеренный акантоз, небольшой отек дермы с лимфогистиоцитарными инфильтратами вокруг сосудов.

Дифференциальная диагностика. Линеарный огибающий ихтиоз Комеля дифференцируют от дисковидного ихтиоза, синдрома Нетертона, эритрокератодермий.

Дисковидный ихтиоз (ichthyosis discoides; син.: кольцевидный лишай) — заболевание неизвестного генеза, развивается в детском возрасте, обычно после тяжелых болезней, характеризуется обрат зованием участка инфильтрации кожи за счет слияния кольцевид­ных очагов гиперкератоза [Radhakrishnamurthy К., Ratnakumari С., 1973].

Синдром Нетертона может включать линеарный ихтиоз как один из симптомов. Кроме линеарного ихтиоза, отмечаются ано­малии волос и аллергический статус в виде бронхиальной астмы, нейродермита и др.

Иглистый ихтиоз (ichthyosis hystrix) — редкая форма ихтиоза, наследуемая аутосомно-доминантно. Термин «ichthyosis hystrix» применяли исторически для обозначения различных веррукозных линеарных состояний и поэтому в качестве синонимов исполь­зовали термины «эпидермальный невус», «буллезный ихтиозиформный гиперкератоз» и др. Путаница в терминологии объясняется клиническим сходством аутосомно-доминантного заболевания ichthyosis hystrix и веррукозного эпидермального невуса.

При рождении заболевание проявляется лишь выраженной эритемой без шелушения и пузырей. В течение нескольких недель эритема ослабевает, появляется диффузное шелушение, а затем образуются линеарные зоны массивных веррукозных роговых наложений, напоминающих иглы ежа. Участки усиленного обра­зования рогового слоя имеют V- и S-образную линеарную форму. Иногда эта форма ихтиоза у мужчин сочетается с умственной отсталостью (имбецильность) и эпилепсией. Ногтевые пластины могут быть утолщены вплоть до онихогрифоза.

При гистологическом исследовании выявляют гиперкератоз, гранулез, дезорганизацию зернистого слоя и специфическую вакуолизацию клеток зернистого и шиповатого слоев вследствие внутри- и межклеточного отека, акантоз, папилломатоз.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от веррукозного невуса, который, как правило, имеет меньшую распространенность. В сомнительных случаях проводят гистологическое исследование: гранулез и спе­цифическая вакуолизация клеток зернистого и шиповатого слоев характерны для иглистого ихтиоза и отсутствуют при невусе. Синдром Нетертона (Netherton syndromus) —наследственный симптомокомплекс, включающий поражение кожи (ихтиоз, нейро­дермит) и волос (перекрученные волосы, трихорексис инвагинирующий и др.). Впервые сочетание ихтиоза — ихтиозиформной врожденной эритродермии с поражением волос по типу узловатого трихорексиса описал Е. W. Netherton у больной бронхиальной аст­мой (1958). Дальнейшие наблюдения показали, что при синдроме Нетертона может возникнуть другая форма ихтиоза — линеарный огибающий ихтиоз, а структурные аномалии волос могут быть разных типов: перекрученные волосы, инвагинирующий трихорексис — поперечные разрывы волос с вколачиванием прокси­мального отрезка в дистальный, узловатый трихорексис — струк­турная деформация волос с образованием узлов по типу утолще­ний на бамбуковых стержнях. Различен и характер атопии при синдроме Нетертона: бронхиальная астма, ангионевротический отек, диффузный нейродермит (атонический дерматит).

При гистологическом исследовании выявляют паракератоз, акантоз со спонгиозом, периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и полиморфноядерных клеток.

При электронной микроскопии обнаруживают наиболее выра­женные изменения в зернистом слое, где выявляют малые грану­лы, не связанные с тонофиламентами, и большие, сохраняющие связь с тонофиламентами. Оба типа гранул окружены рибосомами. Тонофиламенты зернистого слоя короткие, расположены в виде скоплений.

Дифференциальную диагностику проводят с ламеллярным ихтиозом, линеарным огибающим ихтиозом, диффузным нейродермитом, а также с изолированными ано­малиями развития волос, при которых не наблюдается такой комплексной патологии.

Симптомокомплексы, при которых изменения кожи по типу ихтиоза сочетаются с поражением нервной системы, нередко называют нейроихтиозом. К ним относят синдром Руда, синдром Шегрена — Ларссона, синдром Рефсума, синдром Попова. Крите­рии дифференциальной диагностики этих синдромов представлены в табл. 6.

Синдром Руда (syndromus Rud) — наследуемый по аутосомно-рецессивному типу симптомокомплекс — проявление нейроэндо-эктодермальной дисплазии, включающей изменения кожи (врож­денный ихтиоз), поражения нервной (эпилепсия, умственная отста­лость, полиневрит), а также (не всегда) кроветворной (макроцитарная анемия) и эндокринной (инфантилизм) систем. Описан Е. Rud (1927) под названием «сочетание инфантилизма, тетании, эпилепсии, врожденного ихтиоза, полиневрита, пернициозной анемии». В дальнейшем к синдрому был добавлен еще один сим­птом — олигофрения. Предполагают, что в основе развития синд­рома Руда лежат гипофизарные расстройства. Кожа утолщенная, гиперпигментированная, шероховатая, с явлениями pseudoacantosis nigricaps в складках и ладонно-подошвенным кератозом. Возмож­на тотальная алопеция.

При гистологическом исследовании выявляют ортокератотический гиперкератоз, гранулез, неравномерный акантоз и папилломатоз.

Этот синдром необходимо дифференцировать от других невро-ихтиозов, в частности аутосомно-рецессивного синдрома Шегрена - Ларссона.

Синдром Шегрена — Ларссона (syndromus Sjogren — Larsson) (син.: синдром Грейтера). Помимо кожной симптоматики, отме­чающейся при синдроме Руда, — врожденного ихтиоза (однако при этом кожа лица, волосистой части головы, промежности, подмышечных впадин не поражена) и олигофрении, наблюдается спастическая диплегия типа Литтла, особенно выраженная на верхних конечностях. Возможны дегенеративные изменения сетчат­ки глаз с резким снижением зрения, дефекты зубов, костные аномалии. Возможно также поражение кожи по типу эпидер-молитического ихтиоза — буллезный ихтиозоформной эритродермии [Desmons E. et al., 1971]. При этом волосы, ногти, сли­зистые оболочки не поражены. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно (плейотропный ген). У родственников больного наблюдаются только неврологические дистрофические дефекты.

Синдром Рефсума (syndromus Refsum) — симптомокомплекс, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, в основе ко­торого лежит нарушение липоидного обмена — блокирование про­цесса разрушения фитановой кислоты и накопление в организме (сыворотка, ткани) 3, 7, 11, 15-тетраметилгексадексановой кис­лоты. Синдром Рефсума включает ихтиоз, пигментный ретинит, полиневрит, отставание умственного развития. Наибольшее значе­ние имеют признаки поражения глаз в виде пигментного ретинита (Симптом «перца и соли» на глазном дне с «выцвечиванием» дисков), концентрического сужения лицевых полей зрения. Симп­томами полиневрита являются парезы и параличи дистальных отделов конечностей, расстройства походки, патологическое поло­жение стоп. В цереброспинальной жидкости увеличено содержа­ние γ и β-глобулинов. Врожденный ихтиоз характеризуется су­хостью и шелушением кожи генерализованного характера или преимущественно в области кистей и стоп. Могут наблюдаться мозжечковые симптомы (атаксия, нистагм) и др. В сыворотке крови больных обнаруживают 3, 7, 11, 15-тетраметилгексадексановую кислоту, обычно отсутствующую в норме, увеличение содер­жания трансаминаз, церулоплазмина, в моче — увеличение содер­жания гликозаминогликанов и жирных кислот.

При гистологическом исследовании выявляют фиброзное утол­щение мягкой мозговой оболочки с инфильтрацией ее жировыми макрофагами, жировую дегенерацию периферических нервов, деге­неративные изменения клеток передних рогов спинного мозга, в коже, помимо гиперкератоза, отмечаются жировые вакуоли в клетках эпидермиса, окруженные митохондриями.

Синдром Попова (syndromus Popoff). Тип наследования не­известен. Синдром включает врожденный ихтиоз, карликовый рост, слабоумие, множественный остеопороз.

Врожденная кальцифицирующая хондродисплазия Конради — Хюнерманна (chondrodysplasia calcificans congenita Conradi —Hunermann) наследуется аутосомно-рецессивно. Для синдрома характерны множественные очаги кальцификации в хрящах, низ­кий рост, короткие конечности, тугоподвижность суставов, седло­видный нос, врожденная катаракта, пороки развития сердечно­сосудистой системы. Кожа туловища и конечностей сухая, с очагами эритемы, гиперкератозом, пятнистой гиперпигментацией, диффузной кератодермией ладоней; выражен гипотрихоз, возмож­на алопеция. При гистологическом исследовании выявляют вы­раженный гиперкератоз, глубокие инвагинации расширенных устьев сальных желез.

С возрастом поражение кожи нередко исчезает. При диф­ференциальной диагностике с различными формами ихтиоза, а также эритрокератодермией врожденную кальцифицирующую хондродисплазию можно отличить по основному признаку заболевания — типичному поражению костной системы, нехарактерно­му ни для какой другой формы ихтиоза или эритрокератодермии.

Синдром мальабсорбции — симптомокомплекс, развивающийся при нарушении процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте. Первичный (врожденный) синдром нарушения всасывания обусловлен генетическим дефектом — отсутствием в пищевари­тельном тракте ряда ферментов, сопровождающимся изменением слизистой оболочки тонкой кишки (уменьшены толщина и складчатость слизистой оболочки). На коже постепенно разви­ваются ихтиозиформные изменения — сухость, чешуйки, сопро­вождающиеся гиперпигментацией кожи (или депигментацией), дистрофическими изменениями ногтевых пластин (продольная или поперечная исчерченность, истыканность) и волос (с раз­витием диффузной или очаговой алопеции). Характерны также сухость конъюнктивы, глоссит, афтозно-язвенный стоматит.

В ряде случаев синдром мальабсорбции может развиться вторично на фоне необычной кишечной флоры, может сопровож­даться, кроме перечисленной симптоматики, телеангиэктатической пурпурой, склероатрофией, ахлоргидрией, нарушением экскреции витамина В₁₂ и всасывания ксилозы [Duperret J., 1974].

При дифференциальной диагностике с вульгарным ихтиозом необходимо иметь в виду поражения слизистых оболочек (конъ­юнктивит, стоматит, глоссит), не наблюдающиеся при ихтиозе, а также характер патологии тонкой кишки.