15.1. Старческая атрофия кожи (atrophia cutis senilis)

Старческая атрофия кожи развивается у лиц пожилого и стар­ческого возраста и является отражением сниженных адаптацион­ных возможностей организма, необратимых морфофункциональных изменений, происходящих в процессе старения. В зависимо­сти от биологических особенностей организма, степени воздейст­вия неблагоприятных средовых факторов и их характера, состоя­ния внутренних органов и систем, в первую очередь эндокринной, питания, возраста наблюдаются разные клинические признаки старческой атрофии кожи.

Полная клиническая картина обычно развивается к 70-летнему возрасту. Выраженные атрофические изменения кожи, возникаю­щие до 50-летнего возраста, следует рассматривать как прежде­временные, пресенильные (atrophia cutis presenilis]. У женщин про­цесс начинается раньше, развивается незаметно, прогрессирует медленно. Изменения наиболее выражены на лице, шее и тыльной поверхности кистей. Постепенно уменьшается тургор и эластич­ность кожи. Она теряет естественную окраску, становится бледной, с желтоватыми, сероватыми, иногда желтовато-коричневатыми от­тенками, а на открытых участках синюшной. Кожа вялая, морщинистая, особенно вокруг рта и глаз, на щеках, легко собирается в медленно расправляющиеся складки. При резко выраженной атрофии кожа напоминает скомканную папиросную бумагу. Характерны дисхромия, незначительное отрубевидное шелушение (pityriasis senilis), телеангиэктазии, что придает коже стариков пестрый вид. Повышена сухость кожи, она становится очень чувст­вительной к холоду, веществам, дающим высушивающий эффект (моющие средства, спиртовые растворы и др.). Кожа легко рани­ма, процессы регенерации замедлены. Красный дермографизм воз­никает с запозданием, он нерезко выражен.

Волосы на голове приобретают грязновато-серый цвет, редеют или выпадают (alopecia senilis). В то же время у мужчин стано­вятся более густыми брови, усилен рост волос в ушных раковинах, у входа в носовые ходы. Ногти утолщаются, иногда до степени онихогрифоза, в первую очередь на первых пальцах стоп, стано­вятся ломкими. Часто больные страдают от мучительного зуда (pruritus senilis). У пожилых лиц и стариков нередко развиваются экзематозные реакции. Для старческой кожи характерны рассеян­ные ограниченные гиперкератотические изменения в виде оваль­ных или округлых облаток, как бы приклеенных к коже. Часто развиваются сенильныё ангиомы. Наблюдаются геморрагические высыпания, особенно после травматизации (purpura senilis factitia), иногда сочетающиеся со звездчатыми депигментированными псевдорубцовыми изменениями на боковых поверхностях лица и на кистях. Повышен риск развития актинических и себорейных кератозов, злокачественного лентиго, базалиом, нередко множест­венных, и других новообразований. На лице, особенно в области носа и лба, нередко наблюдается гипертрофия сальных желез. На лбу можно обнаружить узелковоподобные элементы небольших раз­меров желтоватого цвета, часто с западением в центре (adenoma sebaceum senile).

Своеобразной формой атрофии кожи у стариков является так называемая псевдорубцовая звездчатая атрофия, развивающаяся под влиянием повторных пурпурозных кровоизлияний в кожу, травм и особенно часто, кортикостероидных мазей. Клинически она проявляется атрофией кожи на тыльной поверхности кистей и разгибательной поверхности предплечий, звездчатыми рубцевид-ными изменениями и пурпурой.

Особенностью старческих изменений кожи у лиц, часто и дли­тельно находящихся на открытом воздухе и подвергающихся воздействию неблагоприятных метеорологических факторов (из­быточная инсоляция, сильный ветер и др.), является развитие их в более молодом возрасте. Такие изменения относят к пресенильным, они представляют собой более интенсивные, чем при обычной старческой атрофии, дегенеративные нарушения кожи, морфологическим выражением которых являются изменение тинкториальных свойств соединительной ткани и коллоидная дегене­рация. Клинически это проявляется в образовании глубоких мор­щин и повышенной складчатости кожи. На фоне этих форм атрофии особенно часто развивают­ся опухолевые поражения ко­жи.

Атрофическим изменениям предшествует хроническое вос­паление, в возникновении кото­рого основную роль играет пов­реждающее действие солнечных лучей. Постепенно воспалитель­ная реакция стихает, кожа на лице, шее и особенно тыльной поверхности кистей истончает­ся, имеет неравномерную оча­говую или диффузную красно­вато-коричневую окраску (лейкомеланодермия), испещрена глубокими бороздами и морщи­нами; могут развиться много­численные телеангиэктазии. Часто наблюдается актиниче­ский хейлит. На боковых и осо­бенно часто на задней поверхности шеи возникает картина ромбо­видной кожи (citis rhomboidalis nuchae): она неравномерно утол­щена, разделена на ромбовидные, треугольные участки с глубоки­ми пересекающимися бороздами. Ромбовидная кожа развивается чаще у лиц с нежной кожей, блондинов, рыжеволосых. Вокруг глаз, в височных областях, на шее иногда возникают небольшие желтоватые очаги уплотнения, в которых отмечаются расширен­ные поры, что придает коже некоторое сходство с лимонной коркой (сенильная эластома). Нередко одновременно развиваются милиумподобные кистозные образования, фолликулярный гипер­кератоз, рассеянные или диффузные комедоны (синдром Фавра-Ракушо). Развитию этих изменений способствует также контакт с дегтем, минеральными маслами, косметическими кремами, содер­жащими вазелин.

К редким вариантам старческих изменений кожи относится коллоид-милиум, при котором появляются множественные мелкие восковидные просвечивающие узелковые элементы, преимущест­венно на лбу, щеках, шее, тыльной поверхности кистей. Кожа при этом огрубевшая, утолщенная, испещрена бороздами (рис. 87).

Дифференциальная диагностика. Старческую атрофию кожи необходимо отличать от ихтиозиформной атрофодермии, эластической псевдоксантомы, склеромикседемы, прогерии, вялой кожи, пеллагры, хронического атрофического акродерматита, пойкилодермии, блефарохалазиса, синдрома Иценко— Кушинга.

В отличие от старческой атрофии кожи ихтиозиформная атрофодермия развивается у лиц, страдающих тяжело протекающими общими заболеваниями (опухоли, миеломная болезнь и др.), и, следовательно, не зависит от возраста. Сходные изменения могут наблюдаться также при других формах кахексии (алиментарной, гипофизарной, микседематозной, при сахарном диабете и Других патологических состояниях). Ихтиозиформная атрофодермия от­личается от старческой атрофии диффузным характером пораже­ния, более выраженными дистрофическими и атрофическими из­менениями подкожной жировой клетчатки, преимущественно гряз­новато-серым или буроватым цветом кожи, более значительным шелушением, но, главное, ассоциированной симптоматикой, обу­словленной общим заболеванием.

С эластической псевдоксантомой наибольшее сходство может иметь коллоид-милиум. Однако эластическая псевдоксантома раз­бивается в молодом возрасте, преимущественно у женщин, распо­лагается в основном на шее и в подмышечных впадинах. Папулез­ные элементы миниатюрные, при их проколе не, выделяется, как при коллоид-милиуме, гомогенная студенистая масса. К важным признакам относится системный характер эластической псевдоксантомы. В трудных для клинического распознавания случаях необходимо провести гистологическое исследование (эласторексис и пропитывание кальцием — при эластической псевдоксантоме, коллоидная дегенерация — при коллоид-милиуме).

Коллоид-милиум необходимо дифференцировать и от склеромикседемы. При этом учитывают такие признаки, как преимуще­ственное развитие склеромикседемы у женщин, значительно боль­шее распространение процесса, с вовлечением не только кожи лица, кистей (как при коллоид-милиуме), но и туловища, ягодиц, выраженная отечность и инфильтрация кожи, затрудняющие ми­мику, артикуляцию, движения в межфаланговых суставах. При гистологическом исследовании обнаруживают большое количество муцина.

Изменения кожи, наблюдающиеся у больных с различными формами прогерии, во многом сходны с таковыми при старческой атрофии, но возникают в детском или юношеском возрасте. У боль­ных отмечаются акромикрия, задержка роста, заболевания глаз, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы и других органов.

Вялая кожа также отличается значительно более ранним воз­никновением изменений кожи, часто в детском возрасте, осо­бенно при семейных формах. Изменения наиболее выражены на лице, им нередко предшествуют различные воспалительные или уртикарные реакции. Кожа вялая, как бы избыточна, нередко свисает в виде крупных складок. Наблюдаются изменения в лег­ких, сердце, желудочно-кишечном тракте.

Пеллагра отличается от старческой атрофии кожи прежде всего воспалительным характером поражения открытых участков тела, иногда с буллезными высыпаниями, более выраженной пигментацией, наличием одновременно нарушений деятельности нер­вной системы и желудочно-кишечного тракта. Атрофические изме­нения встречаются нечасто, в основном при длительном, рециди­вирующем течении нераспознанного заболевания.