8.1.3.2. Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек (pemphigoidum benignum mucosae)

Многие авторы [Самцов В. И., 1960; Машкиллейсон А. Л., 1965; Lever W. F., 1965 и др.] рассматривают пемфигоид слизи­стых оболочек (син.: рубцующийся пемфигоид, пузырчатка глаз) как самостоятельное заболевание. Однако К. Holudar и соавт. (1973), Н. Frank и Н. Beetz (1974), Е. Kokoschka и соавт. (1974) и др., основываясь на том, что при рубцующемся пемфигоиде об­наруживают антитела, идентичные таковым при буллезном пем­фигоиде, считают эти заболевания вариантами одного патологи­ческого процесса.

Клиническая картина характеризуется поражением слизистых оболочек, конъюнктивы, а в дальнейшем у ряда больных и кожи. Чаще всего сначала возникает поражение слизистых оболочек полости рта, носа, глотки, пищевода, половых органов и лишь спустя иногда длительное время (в ряде случаев через 4 года и более, по данным Н. Д. Шеклакова, 1962) в патологический процесс вовлекается конъюнктива глаз. Еще позднее могут воз­никнуть высыпания на коже. Таким образом, слизистая оболочка полости рта при этом заболевании поражается почти всегда. Обыч­но пузыри при данном дерматозе располагаются глубоко, напря­жены и имеют плотную покрышку. В отличие от пузырей при вульгарной пузырчатке они долго не вскрываются. При разрыве покрышки пузыря образуются эрозии, напоминающие язвы, так как они располагаются глубже в слизистой оболочке, чем обыч­ные эрозии. Характерной особенностью доброкачественного пем­фигоида слизистых оболочек является способность к возникнове­нию пузырей и эрозий на одних и тех же местах. Это в конечном итоге может привести к развитию Рубцовых изменений, а при ло­кализации пузырей на слизистой оболочке глотки, пищевода, зад­непроходного отверстия, уретры — к развитию спаек и стриктур.

Заболевание глаз начинается с отека конъюнктивы, к которому в дальнейшем присоединяется стойкая гиперемия слизистой обо­лочки глаза, сопровождающаяся болезненностью и светобоязнью. А. Л. Машкиллейсон (1965) подчеркивает, что примерно у '/₃ боль­ных сначала поражается конъюнктива одного глаза, но уже в течение первого года заболевания в процесс вовлекается второй глаз. Незаметно для больного, а нередко и для врача на фоне выра­женного конъюнктивита возникают подконъюнктивные пузыри и эрозии. На их месте образуются сначала нежные, а при повторном развитии пузырей более грубые рубцы. В конечном итоге рубцовые изменения приводят к сморщиванию конъюнктивы и сращению конъюнктивального мешка (симблефарон), в связи с чем ограничи­ваются движения глазного яблока. Происходят заворот век с после­дующим трихиазом, рубцовая деформация слезных канальцев, изъязвление роговицы и в дальнейшем наступает слепота.

Пузыри на коже встречаются примерно у '/₃ больных. Наибо­лее частая локализация высыпаний — волосистая часть головы, лицо, конечности, пахово-бедренные складки. Высыпания немного­численные и обычно локализованные. Пузыри небольших разме­ров, напряженные, с плотной покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия покрышки пузыря экссудат быстро ссыхается в плотные корки. Эпителизация эро­зий происходит довольно быстро, и после отторжения корки оста­ется гиперпигментированное шелушащееся пятно. Однако пузыри имеют склонность появляться на прежних участках, что приводит к развитию на их месте гладких атрофических рубцов.

Акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна эрозий не обнаруживают. Симптом Никольского отрицательный. Заболе­вание протекает хронически, длительно, с короткими неполными ремиссиями. Общее состояние больных не страдает, за исключе­нием тех случаев, когда развиваются стеноз пищевода, слепота и другие тяжелые осложнения доброкачественного пемфигоида сли­зистых оболочек.

При гистологическом исследовании кожи и слизистых оболо­чек, в том числе конъюнктивы, обнаруживают подэпителиально расположенные пузыри (без акантолиза). В содержимом пузыря могут быть эозинофилы. В верхней части дермы густой околосо­судистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов с примесью эозинофилов. В поздних стадиях заболевания развива­ются фиброз подслизистого слоя и дегенерация коллагеновых во­локон в сосочковой части дермы. При иммуноморфологических исследованиях обнаруживают фиксированные антитела в зоне базальной мембраны.

Диагностика доброкачественного пемфигоида слизистых оболо­чек основывается на наличии напряженных пузырей на слизистой оболочке полости рта, реже на коже, ограниченных безболезненных глубоких эрозий с гладким, не кровоточащим дном, сво­бодным от налета, длительно протекающего конъюнктивита, соп-роврждающегбся спаечным процессом между слизистой оболочкой верхнего и нижнего века или между конъюнктивой век и глазным яблоком. В более поздних стадиях установить диагноз помогают такие симптомы заболевания, как рецидивы пузырей на старых оча­гах, рубцовая атрофия на слизистой оболочке полости рта и, воз­можно, на слизистых оболочках других органов, а также на коже, выраженные изменения конъюнктивы с последующими тяжелыми осложнениями вплоть до слепоты. Важное значение в диагностике имеет обнаружение фиксированных антител в зоне базальной мем­браны слизистых оболочек и кожи.

Дифференциальная диагностика. Доброкаче­ственный пемфигоид слизистых оболочек следует дифференци­ровать от вульгарной и эритематозной (себорейной) пузырчатки, буллезного пемфигоида, синдрома Стивенса — Джонсона, пузыр­ной формы герпетиформного дерматита Дюринга, афтозного стома­тита, болезни Бехчета, дистрофического буллезного эпидермолиза.

От вульгарной пузырчатки доброкачественный пемфигоид сли­зистых оболочек отличается отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием Рубцовых из­менений слизистой оболочки полости рта, кожи, и, главное, конъ­юнктивы, подэпидермальным расположением пузыря, а также ре­зультатами иммуноморфологического исследования (отсутствие IgG в межклеточной субстанции эпидермиса).

В ряде случаев высыпания на коже при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек могут иметь сходство с эритема­тозной (себорейной) пузырчаткой, так как при обоих заболева­ниях могут наблюдаться высыпания в виде ограниченных эритематозных пятен с рубцовой атрофией и напряженными пузырями по периферии. Однако при эритематозной (себорейной) пузырчат­ке в отличив от рубцующегося пемфигоида в мазках-отпечатках со дна эрозий обнаруживают акантолитические клетки, в ряде случаев выявляют положительный симптом Никольского, опреде­ляют отсутствие рубцовых изменений конъюнктивы и слизистых оболочек, гистологически обнаруживают внутриэпидермальный пузырь.

Буллезный пемфигоид трудно отличить от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек, так как эти заболевания имеют сходные клиническую картину и гистологические особенности. Отличительными признаками могут служить более обильные и распространенные высыпания при буллезном пемфигоиде и огра­ниченные при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек. При доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек часто по­ражаются слизистые оболочки полости рта, гортани, глотки, пищевода и конъюнктива, для него характерны также повторное возникновение пузырей на участках поражения, развитие рубцов и спаечного процесса на месте пузырей.

Синдром Стивенса — Джонсона отличается от доброкачествен­ного пемфигоида слизистых оболочек тем, что часто возникает у молодых лиц, протекает остро, с лихорадкой, состояние больных при этом заболевании тяжелое. На коже можно обнаружить вы­сыпания, типичные для многоформной экссудативной эритемы. Конъюнктивит при синдроме Стивенса — Джонсона, в отличие от пемфигоида слизистых оболочек протекает более остро, с гнойным отделяемым, но не заканчивается рубцово-спаечным процессом и не приводит к слепоте. Множественные высыпания на слизистой оболочке полости рта при синдроме Стивенса — Джонсона бо­лезненны.

На поверхности нередко сливающихся эрозий имеются некро­тические пленки, что нехарактерно для доброкачественного пемфи­гоида слизистых оболочек.

От пузырной формы герпетиформного дерматита Дюринга доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек отличается отграниченностью высыпаний, отсутствием герпетиформного расположения сыпи, гораздо более частым поражением слизистых оболочек, а также конъюнктивы, которая при герпетиформном дер­матите Дюринга не поражается. Кроме того, в отличие от доброкаче­ственного пемфигоида слизистых оболочек высыпания при герпе­тиформном дерматите Дюринга не сопровождаются рубцово-атрофическими изменениями.

От афтозного стоматита доброкачественный пемфигоид слизи­стых оболочек отличается длительным течением с неполными ре­миссиями, возникновением высыпаний не только на слизистых оболочках, но и на конъюнктиве и коже, развитием рубцово-спаечного процесса.

Болезнь Бехчета в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек представляет собой тяжелую форму афтоза, по-видимому, вирусного происхождения, и характеризуется появ­лением рецидивирующих афт в полости рта, на половых органах, в области заднепроходного отверстия. Заболевание может сопро­вождаться афтозным конъюнктивитом, воспалением радужки, геморрагическим ретинитом и развитием атрофии зрительного нерва.

В отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых обо­лочек для болезни Бехчета нехарактерно развитие рубцово-спаечных процессов. Кроме того, высыпания на коже при этом за­болевании представлены не пузырями, как при рубцующемся пемфигоиде, а акнеформными элементами. Рецидивы болезни Бехчета сопровождаются артралгиями, миопатией, субфебрилитетом и дру­гими общими явлениями, что нехарактерно для доброкачествен­ного пемфигоида слизистых оболочек.