7.6. Простой герпес (herpes simplex)

Простой герпес (син: простой пузырьковый лишай) вызывает­ся фильтрующимся вирусом, который находится в организме за­болевшего в латентном состоянии. Развитию болезни способству­ют различные причины (переохлаждение, простудные заболевания, травмы, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, психические расстройства, менструации и др.).

На слегка покрасневшей и отечной коже появляется группа мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым, кото­рые плотно прилегают друг к другу. Пузырьки полусферической формы, величиной с просяное зерно, реже крупнее (мелкая горо­шина). Светлое содержимое пузырьков через 24—72 ч мутнеет, нередко становится гнойным или геморрагическим. Количество высыпаний в первый и последующие дни может несколько увели­чиваться, однако новые пузырьковые высыпания возникают в не­посредственной близости от первых герпетических пузырьков. Новые высыпания в отдельных случаях могут появляться доста­точно долго (до 21-х суток), однако чаще они возникают в течение первых 6 сут. Содержимое пузырьков ссыхается в плотные серо­вато-желтые или темно-бурые корочки, которые крепко держатся на слегка гиперемированной и инфильтрированной коже. Насиль­ственное отторжение корочек может привести к образованию глу­боких ячеистых эрозий округлой или овальной формы, располо­женных группами, имеющих фестончатые контуры. В этих случаях заболевание может сопровождаться выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей и регионарным лимфаденитом.

Пузырьки при простом герпесе могут локализоваться на раз­личных участках кожного покрова, однако чаще всего высыпания возникают на красной кайме губ и на коже лица. В зависимости от локализации высыпаний различают герпес губ, шеи, конъюнктивы, носа, половых органов и др. Одной из часто встречающихся разновидностей простого герпеса является герпес половых орга­нов (herpes progenitalis), нередко характеризующийся упорным и часто рецидивирующим течением. Пузырьковые высыпания лока­лизуются на половых органах и в промежности. У мужчин заболе­вание чаще проявляется небольшим количеством мелких пузырь­ков на внутреннем листке препуциального мешка, реже на головке полового члена, в ладьевидной ямке мочеиспускательного канала. У женщин аналогичные высыпания располагаются на внутренней поверхности больших и малых половых губ, в области клитора, редко на стенках влагалища или шейке матки.

При механической травме покрышки пузырьков лопаются и об­нажается эрозивная поверхность с четкими краями. Характерной особенностью герпеса половых органов, помимо частого рецидиви-рования болезни, является наличие у ряда больных невралгических болей в области половых органов и промежности [Каламкарян А. А. и др., 1979; Гребенюк В. А. и др., 1981; Семенова Т. В. и др., 1985]. Нередко присоединяется вторичная инфекция и раз­вивается баланит, фимоз, уретрит. Рецидивы простого герпеса у женщин нередко совпадают с определенными стадиями менстру­ального цикла. В настоящее время изучается роль вируса простого герпеса в возникновении рака шейки матки [Шубладзе А. И. и др., 1979]. Дополнительные лабораторные методы исследования (ги­стологические, вирусологические, электронно-микроскопические) позволяют идентифицировать возбудителя герпеса [Каламкарян А. А. и др., 1982; Гребенюк В. Н. и др., 1982].

Субъективные ощущения при простом герпесе непостоянны. Чаще больные жалуются на локальный зуд и жжение, редко — на боль в том месте, где позднее появляются герпетические высыпа­ния. В ряде случаев заболевание сопровождается общей слабо­стью, чувством разбитости, повышением температуры тела (суб­фебрилитет), что объясняют активацией вирусной инфекции. При регрессе пузырьков герпеса остаются слегка гиперемированные пятна, на месте которых может возникать гиперпигментация.

Гистологически обнаруживают герпетические пузырьки, распо­ложенные внутри эпидермиса, клетки которого в зоне поражения подвергаются дистрофическим изменениям. Внутри пузырьков находятся форменные элементы крови и измененные эпителиаль­ные клетки со светлой протоплазмой, лишенные отростков. Здесь же встречаются нити фибрина. При рецидивирующем герпе­се вокруг сосудов дермы рсполагаются инфильтраты, состоящие из полинуклеаров. На электронограммах пузырьков обнаруживают элементарные тельца размером от 135 до 235 нм.

Диагностика простого герпеса основывается на характерных жалобах (слабость, разбитость, недомогание, боли в тех местах, где возникают высыпания), а также появлении характерных для герпеса мелких сгруппированных пузырьков на эритематозном основании.

Трудна для диагностики абортивная форма, при которой про­явления болезни на слизистых оболочках и коже незначительны (гиперемия, отек, мельчайшие пузырьки), субъективные ощущения отсутствуют [Машкиллейсон А. Л. и др., 1984]. При абортивной форме высыпания очень быстро (через 3—5 дней) подвергаются регрессу. Сложно диагностировать герпес при локализации высы­паний на слизистых оболочках. Отмечено [Каламкарян А. А. и др., 1973], что в таких случаях простой герпес часто рецидиви­рует, нередко выражена сезонность рецидивов (весна, осень). Гер­пес слизистых оболочек нередко сопровождает заболевания внут­ренних органов (хронический бронхит, пневмония, язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит, аднексит, простатит, злокачественные новообразования). В этих случаях упорное течение простого герпеса обусловлено снижением защитных сил организма, вызванным основным заболеванием.

Для установления диагноза в отдельных случаях при абортив­ной форме заболевания можно использовать лабораторные методы исследования — выявление вирусов в содержимом пузырьков, определение антител к вирусу простого герпеса с помощью се­рологических реакций (реакция связывания комплемента — РСК), тест локального аутоиммунного гемолиза [Резнико­ва Л. С. и др., 1976], реакцию вируснейтрализации в чувстви­тельной культуре клеток или метод флюоресцирующих антител, а также реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) с приме­нением бараньих эритроцитов, сенсибилизированных вирусом про­стого герпеса. Противогерпетические антитела обнаруживают у 99% больных простым герпесом. РПГА по чувствительности не уступает РСК, причем титры РПГА в 10—16 раз выше, чем при постановке РСК. В ряде случаев с помощью РПГА можно дока­зать наличие у больного скрыто протекающей вирусной инфекции.

Дифференциальная диагностика. Простой гер­пес дифференцируют от опоясывающего герпеса, эрозивного твер­дого шанкра, стрептококкового импетиго.

Простой герпес отличается от опоясывающего герпеса в пер­вую очередь более легким течением (меньше субъективных ощу­щений), характером и локализацией высыпаний. При простом герпесе высыпания возникают около естественных отверстий, а при опоясывающем лишае носят односторонний характер, распо­лагаясь по ходу нервных стволов.

Характер высыпных элементов при этих заболеваниях также различен: при опоясывающем лишае пузырьки более крупные, сливаясь, они нередко образуют обширные очаги, содержимое пузырьков часто носит геморрагический характер, нередко раз­виваются некротические поражения, болевые ощущения резко выражены.

При локализации простого герпеса на половых органах забо­левание дифференцируют от проявления первичного сифилиса — эрозивного твердого шанкра. Для этого необходимо внимательно изучить анамнез больного, тщательно осмотреть кожные покровы и слизистые оболочки, провести лабораторные исследования. Следует помнить, что шанкр при сифилисе обычно больших размеров, чем эрозии при герпесе, цвет его более яркий (мясо-красный). Очертания эрозий при сифилисе округлые или оваль­ные, края плотноэластической консистенции. В основании имеется выраженный инфильтрат, который при ощупывании не выходит за пределы эрозий или поверхностных изъязвлений. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при простом герпесе, ослож­ненном вторичной инфекцией, имеют тестовидную консистенцию в отличие от безболезненных плотноэластических лимфатических узлов при сифилисе. Кроме того, при осмотре больного сифи­лисом можно обнаружить другие признаки, характерные для этой инфекции. Важным дифференциально-диагностическим признаком в этих случаях являются также положительные специфические серологические реакции на сифилис.