4.7. Нейродермит (neurodermitis)

Нейродермит — нейродерматоз, характерными проявлениями которого являются узелковые (папулезные) элементы, сопровож­дающиеся зудом. Существует несколько теорий патогенеза нейро­дермита. Высказывается мнение о важной роли нарушений функ­ционального состояния нервной системы, о чем свидетельствуют симметричная локализация очагов поражений, расстройства со стороны вегетативной нервной системы, белый дермографизм, обострения при нервно-психических травмах, успешное при­менение лечебного сна и гипноза в терапии нейродермита. В то же время наличие у многих больных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, азотистого и углеводного обмена позволяет предполагать, что в развитии заболевания играет роль интоксикация. Наследственная предрасположенность подтвержда­ется сходством аминокислотного спектра у больных нейродерми­том и их родственников. Высокая частота аллергических заболе­ваний в семьях больных нейродермитом, сочетание его с этими заболеваниями, положительные кожные пробы с различными аллергенами, изменения в крови (эозинофилия, лимфоцитоз, низкие показатели СОЭ), повышенное содержание гистамина в коже и т. д. свидетельствуют о важной роли аллергии в пато­генезе нейродермита.

В зависимости от распространенности процесса выделяют огра­ниченный, распространенный и диффузный нейродермит.

Ограниченный нейродермит (neurodermitis circumscripta, lichen chronicus Vidal) характеризуется бляшками, состоящими из узел­ков и располагающимися обычно на коже задней и боковых поверхностей шеи, локтевых и подколенных сгибов, промежности и половых органов. Бляшки чаще расположены симметрично, имеют овальные очертания и резкие границы. Кожа в области очагов поражения сухая, инфильтрированная с подчеркнутым рисунком (лихенификация). Пигментированная периферическая часть очага постепенно переходит в окружающую здоровую кожу. Ближе к центру очага можно различить вторую зону, состоящую из папулезных элементов с булавочную головку, иногда несколько больше. Цвет узелков варьирует от розового до коричнево-красно­го. Папулы плоские, имеют неправильные, иногда полигональные очертания и блестящую поверхность. В центральной части очага инфильтрация и лихенификация наиболее выражены; в этой зоне очага уже не видно отдельных узелковых элементов вследствие их слияния в бляшки. Такая картина очага нейродермита наиболее типична, но иногда одна из трех зон может быть нерезко выраже­на или отсутствовать, в то же время центральная зона в виде лихенификации остается всегда.

Для нейродермита характерно отсутствие мокнутия, хотя в ряде случаев наблюдаются очаги с наличием экссудации, особенно при трансформации нейродермита в экзему. Обычно поверхность очагов покрыта серовато-белыми чешуйками и геморрагическими корочками, после отпадания которых могут оставаться депигмен-тированные или гиперпигментированные пятна. Высыпания при нейродермите обычно сопровождаются сильным зудом, усиливаю­щимся ночью или под влиянием раздражающих факторов. В от­дельных случаях зуд очень интенсивный и «биопсирующий».

При атипичных формах нейродермита с резко выраженными очагами лихенификации, образующимися чаще на внутренней поверхности бедер, имеются не только узелковые, но и узловатые элементы (гипертрофический нейродермит).

Очаги нейродермита могут располагаться в виде полос на разгибательных поверхностях конечностей, напоминая картину линейного дерматоза. На волосистой части головы очаг нейродер­мита может сопровождаться выпадением волос, однако атрофия кожи при этом отсутствует. Нейродермит может сочетаться с депигментацией, в связи с чем заболевание в некоторой степени напоминает витилиго.

Течение нейродермита хроническое с частыми рецидивами. При появлении очагов нейродермита на различных участках кожного покрова заболевание рассматривают как распространенный нейро­дермит.

Дифференциальная диагностика. Ограниченный и распространенный нейродермит дифференцируют от хрониче­ской экземы, красного плоского лишая, почесухи, амилоидного лихена, болезни Фокса — Фордайса, крауроза вульвы.

От хронической экземы с выраженной лихенизацией ограни­ченный нейродермит отличается тем, что зуд при нейродермите является первым признаком заболевания и возникает еще до появления узелковых высыпаний. Высыпания при экземе имеют полиморфный характер (пятна, папулы, везикулы, эрозии, корки), при нейродермите сыпь мономорфная, отсутствуют везикулы, мокнутие. Иногда у больных нейродермитом в период обострения появляется мокнутие, но оно держится недолго и исчезает под влиянием лечения или самопроизвольно. Однако в отдельных случаях требуется длительное наблюдение, чтобы отличить нейро­дермит от экземы. У больных нейродермитом, особенно диффуз­ным, отмечается белый, у больных экземой, как правило, крас­ный дермографизм. Типичны также локализация очагов нейро­дермита: в складках кожи, на шее, лице — и отсутствие везикуляции. От монетовидной экземы нейродермит отличается более слабо выраженными воспалительными явлениями, нерезкими границами очагов поражения, отсутствием везикуляции.

Нейродермит отличается от красного плоского лишая отсут­ствием характерных для последнего полигональных папул с пупковидным вдавлением в центре, располагающихся рассеянно, без явлений лихенизации, а также отсутствием поражения слизистых оболочек. В трудных случаях результаты гистологического иссле­дования (гиперкератоз, гранулез, вакуольная дегенерация базальных клеток с полосовидной лимфоидной инфильтрацией верхней части дермы) позволяют диагностировать красный плоский лишай.

Линеарный нейродермит имеет сходство с линейным красным плоским лишаем, но при нейродермите более резко выраженым зуд и лихенизация.

От хронической почесухи взрослых нейродермит отличается отсутствием полиморфной сыпи, состоящей из узелков, волдырей, экскориаций, рубчиков, обычно располагающихся рассеянно на разгибательных поверхностях конечностей, груди, животе.

Для узловатой почесухи Гайда характерно небольшое количе­ство полушаровидных узелков величиной с чечевицу и больше, бородавчатая поверхность которых покрыта чешуйками, распо­лагающихся раздельно без группировки на коже нижних конеч­ностей (чаще голеней). Высыпания сопровождаются сильным зудом.

Амилоидный лихен в известной степени может напоминать нейродермит, однако узелковые высыпания при амилоидном лихене чаще располагаются на коже голеней; форма узелков не остроконечная, а плоская или полушаровидная, они имеют более плотную консистенцию. В трудных случаях диагноз устанав­ливают на основании результатов гистологического исследования с применением конго красного, окрашивающего измененные ткани при амилоидозе в красный цвет.

Диффузный нейродермит (neurodermitis diffusa Brocq, prurigo vulgaris Darier, atopic dermatitis, prurigo, diathesique Besnier)— более тяжелая форма нейродермита, характеризующаяся мно­жественными очагами поражения, располагающимися на туловище и конечностях (в локтевых сгибах и подколенных впадинах). Часто поражаются шея, лицо, область половых органов и заднего прохода. Нередко развивается диффузный процесс и заболевание приобретает характер эритродермии. Очаги поражения представ­ляют собой инфильтрированные и лихенифицированные участки кожи, сливающиеся между собой. На отдельных участках, помимо лихенификации, имеются мелкие плоские узелки с блестящей поверхностью. Иногда появляется непродолжительное мокнутие, особенно часто в складках кожи, усиливающееся под влиянием расчесов. На поверхности очагов видны многочисленные экскориа­ции, геморрагические корочки (рис. 31). Нередко происходит инфицирование расчесов и нейродермит осложняется пиодермией, лимфангитом, лимфаденитом. Как правило, у больных наблюдает­ся белый стойкий дермографизм. Больные имеют характерный вид: лицо отечно, а кожа гиперемирована, покрыта мелкими чешуйками, выражение страдальческое.

Диффузный нейродермит нередко сочетается с другими аллер­гическими заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма), реже — с катарактой, иногда с нервно-психическими рас­стройствами. Заболевание, возникшее в детском возрасте ('/2— 2 года) при трансформации из себорейной экземы, протекает более тяжело. Картина диффузного нейродермита в детском возрасте имеет некоторые особенности. Кроме очагов типичной локализации (шея, верхняя часть груди, локтевые сгибы, под­коленные впадины, область лучезапястных суставов), часто наблю­даются очаги поражения вокруг рта, глаз, на волосистой части головы, в связи с чем заболевание напоминает себорейную экзему.

Течение диффузного нейродермита хроническое, с частыми рецидивами в весенние и осенние месяцы. Обострение процесса часто связано с нейрогенными влияниями и действием бытовых аллергенов. У детей процесс может стихать к возрасту полового созревания.

При гистологическом исследовании выявляют резко выражен­ный акантоз, паракератоз, гиперкератоз, слабо выраженный спонгиоз без везикуляции; в дерме расширение капилляров, вокруг сосудов сосочкового слоя инфильтраты, состоящие из лимфоцитов.

Дифференциальная диагностика. Нейродермит следует дифференцировать от хронической экземы, пруриго Гебры, красного плоского лишая, грибовидного микоза, болезни Сульцбергера — Гарбе, лимфатической эритродермии.

От хронической экземы диффузный нейродермит отличается отсутствием везикуляции и мокнутия. Процесс при нейродермите начинается с зуда, а затем появляются лихеноидные элементы. Диффузный нейродермит сопровождается выраженным и стойким белым дермографизом, при экземе дермографизм, как правило, красный. При экссудативном нейродермите может наблюдаться мокнутие, однако оно быстро исчезает.

При дифференциальной диагностике диффузного нейродермита и пруриго Гебры следует учитывать прежде всего локализацию очагов, которые при пруриго располагаются на разгибательных поверхностях конечностей в виде отдельных пруригинозных узел­ков, а не лихенифицированных участков в складках кожи, как это наблюдается при дуффузном нейродермите. Для пруриго Гебры характерно увеличение лимфатических узлов в виде пру­ригинозных бубонов, которые обычно не наблюдаются у больных диффузным нейродермитом.

От красного плоского лишая диффузный нейродермит отлича­ется отсутствием типичных для лишая папулезных элементов характерного лиловатого цвета с блестящей поверхностью и пуп-ковидным вдавлением в центре, склонных располагаться рассеянно. При диффузном нейродермите лихенификация очагов более выра­жена. При нейродермите не наблюдается поражение слизистых оболочек, характерное для красного плоского лишая.

От премикотической стадии грибовидного микоза диффузный нейродермит отличается тем, что при нем очаги лихенификации менее инфильтрированы, чем при грибовидном микозе. Диффуз­ный нейродермит протекает, как правило, с ремиссиями в летнее время, которые при грибовидном микозе не наблюдаются. Однако в ряде случаев клиническая картина этих заболеваний может быть очень сходной и возникает необходимость в гистологическом исследовании, которое тоже не всегда помогает установить диаг­ноз, поэтому требуется динамическое наблюдение за больным. В выраженных случаях при инфильтративной стадии грибовидного микоза непосредственно под эпидермисом и глубже обнаруживают мощные полиморфно-клеточные инфильтраты, состоящие из эозинофильных клеток и атипических микозных клеток; эпидермис утолщен, отростки удлинены; в ростковом слое эпидермиса абсцес­сы Потрие.