11.1.6. Облитерирующий эндартериит (endoarteriitis obliterate)

Некоторые авторы к группе васкулитов («воспалительных и невоспалительных поражений сосудов, преимущественно аутоиммунного генеза. Д. Д. Зербино, 1977) относят облитерирующий эндартериит, представляющий собой заболевание периферических кровеносных сосудов, приводящее к нарушению периферического кровообращения вплоть до ишемического некроза дистальных отделов конечностей.

По-видимому, клинически дифференциальную диа­гностику в отношении глубоких аллергических васкулитов кожи можно проводить лишь у тех больных облитерирующим эндартериитом (40%), у которых одним из проявлений заболева­ния является мигрирующий тромбофлебит. Некоторые авторы счи­тают, что в таких случаях следует говорить об особой форме страдания — тромбангиите, или болезни Бюргера. Онако чаще всего эти названия понимают как синонимы термина «облите­рирующий эндартериит». Данное заболевание обычно встречается у мужчин (98%) молодого или среднего возраста и протекает с ремиссиями и обострениями. Очаги тромбофлебита появляются в подкожных венах голени, а также на стопе и бедре. По ходу вен образуются болезненные, плотные, спаянные с кожей воспа­лительные узелки. Острые явления в каждом из них длятся 2—3 нед. Число одновременно существующих очагов тромбофле­бита и частота их появления различны. Иногда они одиночные и новые узелки возникают в подкожных венах через много ме­сяцев. Однако встречаются больные, у которых очаги тромбофле­бита множественные и существуют постоянно, изменяется лишь их локализация. Одновременно наблюдаются симптомы поражения артерий — патологическая зябкость, перемежающаяся хромота, ишемические боли в покое, нарушение пульсации артерий стопы, а при далеко зашедшей недостаточности артериального кровообра­щения — некроз ткани, чаще всего на пальцах. Необходимо учи­тывать, что нередко мигрирующий тромбофлебит развивается задолго до того, как выявляются признаки поражения артерий, которые возникают иногда только через несколько месяцев или даже лет.

11.1.7 Узловатая эритема (erythema nodosum)

Острая узловатая эритема представляет собой одну из форм глубокого аллергического васкулита, развивающуюся при многих инфекционных заболеваниях (ангина, скарлатина, бруцеллез, ту­беркулез легких, глубокая трихофития и др.), а также при непере­носимости ряда лекарственных средств (сульфаниламидные пре­параты, йод, бром, вакцины). Заболевание характеризуется высы­панием быстро развивающихся, болезненных при пальпации, плотных, напряженных воспалительных узлов полушаровидной формы, несколько возвышающихся над уровнем окружающей здо­ровой кожи, размер их от горошины до голубиного яйца. Границы узлов определяются нечетко вследствие отека окружающих тканей. Отмечается болезненность различной степени выраженности, ино­гда она чрезвычайно интенсивна, возникает как при надавливании, так и спонтанно. Узлы локализуются в глубоких отделах дермы и в подкожной жировой клетчатке. Кожа над узлами вначале ярко-розовая, затем застойно-синюшная.

Быстро достигнув определенной величины, в дальнейшем узль не увеличиваются и, хотя иногда располагаются фокусно, не про­являют склонности к слиянию. Количество узлов различно — oi 2—3 до 8—10, редко больше. Спустя 3—5 дней после возникно­вения узлы начинают разрешаться, что проявляется их уплотне­нием и уменьшением болезненности. Характерно изменение окрас­ки кожи над узлами; из синюшно-красной она становится бурова­той, затем желто-зеленой. Важнейшим клиническим признаком заболевания является полное разрешение узлов, без распада, чтс наблюдается обычно через 2—3 нед. В некоторых случаях на местах бывших узлов отмечаются временная пигментация и шелу­шение. Узлы обычно возникают на передненаружной поверхности голеней, как правило, симметрично. Реже они развиваются на бедрах, разгибательной поверхности предплечий. Редкой локали­зацией высыпаний является лицо (по краю век).

Нередко развитию высыпаний на коже предшествуют продро­мальные явления, длящиеся от нескольких дней до недели: повы­шение температуры тела, слабость, боли в суставах и мышцах. Общая длительность заболевания составляет в среднем 3—4 нед.

Хроническая узловатая эритема. В настоящее время под назва­нием «хроническая узловатая эритема» объединяют ряд форм васкулитов, важнейшими из которых являются следующие.

Узловатый аллергический васкулит Монтгомери—О'Лири — Баркера характеризуется хронически рецидивирующим течением. Преимущественно на голенях, чаще на их наружной поверхности, образуются мягкие, слегка болезненные узлы величиной от фасоли до сливы, большая часть которых располагается группами по ходу поверхностных сосудов. Каждый узел в отдельности существует обычно несколько месяцев и разрешается полностью, не оставляя ни рубца, ни атрофических изменений.

Мигрирующая узловатая эритема — клинический вариант узло­ватой эритемы, характеризующийся подострым течением и наклон­ностью к рецидивам. Возникающие в этих случаях узлы обычно многочисленны, мало чувствительны к давлению, склонны к пери­ферическому росту с последующим разрешением инфильтратов в их центральной части.

Реже сначала наблюдается приступ узловатой эритемы по обычному типу и выявляется тенденция отдельных узлов к мигра­ции. Кожные высыпания локализуются на голенях, стопах, не­редко асимметрично. Заболевание наблюдается у женщин в возрасте 30—40 лет и может повышаться температура тела.

Подострый мигрирующий гиподермит Вилановы — Пиньоля вначале характеризуется возникновением одного—двух, реже не­скольких небольших (с горошину или вишню) узлов, локализую­щихся в подкожной жировой клетчатке нижних конечностей. Че­рез несколько дней узлы увеличиваются по периферии, превра­щаясь постепенно в плоский, различной плотности, иногда склеродермоподобный инфильтрат, внешне определяемый как большое (диаметром 10—20 см и больше) пятно. Нередко очаг захваты­вает полностью переднебоковую поверхность голени или бедра. Наиболее выражена центральная часть инфильтрата, а по перифе­рии он постепенно, без резких границ переходит в здоровую ткань. Длительность существования очагов от нескольких недель до 2—3 мес. Постепенно они исчезают. Рубцовых изменений не воз­никает. Могут отмечаться временное шелушение и пигментация кожи. Заболевание встречается почти исключительно у взрослых, обычно у женщин, и не отражается на их общем состоянии.

Дифференциальная диагностика. В отличие от высыпаний, наблюдаемых при индуративной эритеме, представ­ляющей собой одну из рассеянных форм кожного туберкулеза, узлы при хронической узловатой эритеме более болезненные, су­ществуют менее длительно и редко изъязвляются. Для индуратив­ной эритемы характерно развитие узлов различных размеров, рас­полагающихся то поверхностно, то более глубоко, существующих длительно в одном и том же состоянии, подвергающихся размяг­чению и распаду с образованием торпидно протекающих изъязвле­ний. При решении вопроса о туберкулезной этиологии индуратив­ной эритемы имеют значение также изучение анамнеза, выявление перенесенных туберкулезных заболеваний и повышенной чувстви­тельности к туберкулину, а также эффективность лечения противо­туберкулезными препаратами узкого спектра действия.

При лихорадочном ненагнаивающемся панникулите различные по величине, консистенции и количеству узловатости возникают в подкожной жировой клетчатке на конечностях (чаще бедрах), туловище, в области молочных желез. Обычно вначале развивается несколько узлов, затем количество их увеличивается и может до­стичь нескольких десятков. В начальном периоде узлы чаще плот­новатой консистенции, позднее они становятся мягче. Узлы можно легко сдвинуть относительно подлежащих тканей, но с кожей они обычно более или менее плотно спаяны. Болезненность узлов может отсутствовать или резко выраженной. Обычно спустя несколько недель или 1—3 мес узлы разрешаются, оставляя измене­ния в форме блюдцеобразного западения кожи. Редко они вскрыва­ются с выделением маслянистой жидкости. Аналогичные процессы возникают не только в подкожной жировой клетчатке, но и в других органах и тканях, содержащих жир (забрюшинная и околопочеч­ная клетчатка, сальник); возможны некрозы в печени, поджелу­дочной железе, перитонит, плеврит, перикардит. Рецидивы, заболе­вания сопровождаются лихорадочными явлениями.

При подкожном гипертоническом липогранулематозе развитие плотных узлов, подвергающихся размягчению и распаду, обуслов­лено повышением кровяного давления.

Хроническую узловатую эритему следует дифференцировать также от мигрирующего тромбофлебита, гумм при сифилисе, первичного колликвативного туберкулеза кожи, подкожных саркоидов Дарье — Русси, новообразований кожи, кальциноза.