6.9. Сифилитическая гумма (gumma syphilitica)

Гумма — глубокий узловатый сифилид — развивается в под­кожной жировой клетчатке. Вначале гумма не определяется на поверхности кожи, но затем, постепенно увеличиваясь, припод­нимается над уровнем кожи в виде опухоли шаровидной или овальной формы, диаметром 3—4 см, плотноэластической кон­систенции, безболезненной при пальпации и подвижной по отно­шению к окружающим тканям. По мере увеличения специфиче­ского инфильтрата гумма теряет подвижность, спаиваясь с окру­жающими тканями. Цвет кожи над ней становится розовым, а затем багровым, поверхность — приплюснутой, границы — резки­ми. В дальнейшем гумма может рассосаться без распада или под­вергнуться творожистому некрозу. Реже гумма инкапсулируется за счет разрастаний соединительной ткани и остается в виде плотной инкапсулированной опухоли неопределенно долгое время. Наконец, гумма может размягчиться в центральной части и вскрыться с выделением гуммозного распада. Образовавшаяся над полостью гуммы язва имеет округлые очертания, правильную геометрическую форму. Дно язвы постепенно очищается от гум­мозного распада, покрывается грануляциями, и с периферии язвы начинается ее рубцевание по направлению к центру. Рубец вначале имеет буровато-коричневую окраску, затем постепенно светлеет и депигментируется. Течение гуммозной язвы длитель­ное. Субъективные ощущения незначительны, за исключением гумм, расположенных в области нервных стволов и сплетений, а также суставов (околосуставные узловатости), которые иногда вызывают резкие боли и приводят к нарушению функции органа. Обычно гуммы одиночные, реже множественные (описано суще­ствование шести гумм одновременно).

Дифференциальная диагностика в типичных случаях не вызывает затруднений. В редких случаях изолирован­ную гумму можно дифференцировать от фибролипомы и атеромы. В стадии размягчения она может напоминать туберкулезные и раковые язвы, остронекротизирующийся лейшманиоз кожи, глу­бокие микозы (кокцидиоидоз, бластомикоз Гилкриста), актиномикоз, скрофулодерму, лепроматозный тип лепры, фиброз­ные уплотнения при атрофии кожи идиопатической.

Вначале гумма может напоминать фибролипому. Отличитель­ным признаком является характер течения процесса. На протяжении всего времени своего существования фибролипома остается узлом овоидной формы, подвижным, безболезненным, плотноэластической консистенции, никогда не изъязвляется. Отсутствуют признаки этапного развития узла, характерные для сифилитиче­ской гуммы.

Атерома — длительно существующее образование, годами не изменяющее своего первоначального вида в отличие от сифили­тической гуммы, подвергающейся распаду.

Гуммозные язвы труднее дифференцировать от туберкулезной язвы. В данном случае помогают следующие признаки, характер­ные для туберкулезного поражения: края язвы подрытые, истон­ченные, тестоватой консистенции, нависают над дном, под ними имеются фистулезные ходы. Дно язвы покрыто легко кровото­чащими грануляциями. Отсутствуют гуммозный стержень и уп­лотнение в основании дна язвы, характерные для сифилитической гуммы. Туберкулезные язвы сочетаются с другими проявлениями туберкулеза, болезненны. Положительные специфические сероло-гичейкие реакции на сифилис свидетельствуют в пользу сифилиса.

Раковые язвы также иногда трудно дифференцировать от си­филитических гумм. Такие язвы обычно имеют неправильную форму, изрытое, бугристое дно, твердые вывороченные края, они болезненны, инфильтрируют окружающую кожу. Кроме того, для раковых язв характерны метастазы в регионарных лимфатических узлах, что не наблюдается при сифилитической гумме. Другие проявления сифилиса, положительная РВ, специфические сероло­гические реакции на сифилис помогают в сомнительных случаях уточнить диагноз.

От остронекротизирующегося лейшманиоза кожи гуммозная язва отличается отсутствием островоспалительной реакции вокруг язвы и циркулярно расположенных лимфангитов, характерных для болезни Боровского, а также отсутствием телец Боровского в отделяемом язвы.

Кокцидиоидоз — системный микоз, вызываемый Coccidioides immitis Rixford и Gilchrist. Заболевание характеризуется пораже­нием кожи, обычно развивающимся вторично, в виде узлов, лока­лизующихся на открытых участках тела. Увеличиваясь, узлы изъязвляются, на поверхности язв появляются папилломатозные разрастания.

При кокцидиоидозе поражаются внутренние органы и довольно быстро в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, в которых возникают очаги некроза. Эти поражения могут напо­минать абсцессы, гуммы и злокачественные новообразования. Ре­шающее значение в дифференциальной диагностике имеют лабора­торные исследования патологического материала, в котором обна­руживают возбудителя заболевания в виде типичных сферул.

Бластомикоз Гилкриста, вызываемый Blastomyces dermatidis, характеризуется узлами в подкожной жировой клетчаткег-кеторые могут локализоваться на любом участке тела. Вскрываясь, они превращаются в язвы, на поверхности которых развиваются папилломатозные разрастания. Рубцевание происходит в центре оча­га, а рост — по периферии.

В крупных язвах можно выделить три зоны: центральную (самая острая) — рубцовую, среднюю — папилломатозную и пе­риферическую — багрового цвета, приподнятую в виде валика, пронизанного мелкими абсцессами. Узлы и язвы, сливаясь, обра­зуют обширные серпигинирующие очаги. Могут поражаться внут­ренние органы. Указанные клинические особенности и лаборатор­ные данные (обнаружение возбудителя) позволяют провести дифференциальную диагностику заболевания с сифилитической гуммой.

Актиномикоз. Заболевание вызывается различными видами лучистого гриба Actinomyces, характеризуется узлами в виде плот­ных «деревянистых» инфильтратов, располагающихся в подкожной жировой клетчатке в виде валиков. Кожа над ними вначале не изменена, а со временем становится красной или синюшно-баг­ровой. При вскрытии инфильтратов образуются свищи с серозно-гнойным отделяемым, в котором находят актиномицеты. Заживле­ние происходит путем рубцевания. Излюбленной локализацией очагов поражения при актиномикозе являются шея, голова, язык. В процесс могут вовлекаться мышцы, кости, внутренние органы.

Гистологически при актиномикозе в подкожной жировой клет­чатке выявляют мощный инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, зоны эпителиоидных клеток и располагающихся по периферии гигантских и плазматических клеток. Инфильтрат склонен к гной­ному расплавлению. Вокруг инфильтрата развивается мощная гра­нуляционная ткань. При дифференциации от сифилитической гуммы, кроме указанных клинических особенностей, решающее значение имеют выделение возбудителя актиномикоза и результа­ты специфических серологических реакций на сифилис.