14.3.7. Плоскоклеточный рак (cancer planocellularis)

Клинические и патоморфологические особенности плоскокле­точного рака кожа, а также основные критерии дифференциальной диаг­ностики этой злокаче­ственной опухоли с други­ми новообразованиями: базально-клеточным и метатипическим раком, дерматофибросаркомой, бо­лезнью Боуэна и болезньюКейра — описаны в соот­ветствующих разделах.

Следует лишь еще раз подчеркнуть, что в большинстве слу­чаев плоскоклеточный рак развивается на фоне разнообразных патологических процессов в коже, но чаще при нерациональном лечении длительно не заживающих трофических язв, в области свищей, грубых рубцов, а также на участках рубцовой атрофии (рис. 84).

Наиболее серьезные трудности возникают при дифференци­альной диагностике ороговевающего плоскоклеточного рака с псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, которая может развиться облигатно или факультативно на фоне ряда дерматозов и доброкачественных опухолей кожи [Беренбейн Б. А., 1980; Головин Д. И., 1982, и др.]. Она характеризуется погружением в дерму разросшихся акантотических тяжей, их отшнуровкой в глубоких отделах дермы, наличием псевдожемчужин паракератоз-ного характера, дискомплексацией и клеточной анаплазией, что обусловливает большое сходство псевдокарциноматозной гипер­плазии эпидермиса с оррговевающим плоскоклеточным раком ко­жи (рис. 85).

Для удобства изложения приведена таблица, отражаю­щая сходство и различие плоскоклеточного рака кожи и псевдо­карциноматозной гиперплазии по ряду клинико-морфологических, цитологических и цитогенетических признаков.

Следует подчеркнуть, что для надежной дифференциальной диагностики плоскоклеточного рака следует использовать не один из приведенных в табл. 5 признаков, а их комплекс в сопоставлении с клиническими особенностями заболевания.

14.4. Опухоли меланогенной системы кожи

В этом разделе рассмотрены лишь две наиболее важные в практическом отношении пигментные опухоли кожи, ранняя диаг­ностика которых определяет успех лечения и в итоге исход заболевания— меланоз Дюбрея и злокачественная меланома.

14.4.1. Предраковый ограниченный меланоз Дюбрея (melanosis circumscripta praecancerosa Dubreuilh)

Это новообразование правильнее называть не предраковым, а предопухолевьш меланозом, так как эта опухоль неэпителиаль­ного происхождения. Очаг поражения возникает обычно у лиц среднего и пожилого возраста преимущественно на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, тыльная, поверхность кистей), но может развиться на любом участке кожного покро­ва и на слизистых оболочках полости рта (у более молодых лиц).

Клиническая картина характеризуется солитарной бляшкой с неровными очертаниями, отличающейся очень медленным ростом (иногда существует несколько лет до начала малигнизации). Характерной особенностью поражения является его неравномер­ная окраска: имеются участки от светло-коричневого до темно-коричневого или черного цвета. Вначале такой очаг не возвы­шается над уровнем кожи, не уплотнен и в его пределах кожный рельеф не изменен. В дальнейшем при трансформации в злока­чественную меланому отмечаются увеличение размеров очага, бо­лее темная окраска (до черной) и появление на его поверхности узловатых, папилломатозных элементов с выраженным гиперкера­тозом или участков атрофии. Подобная картина, свидетельствую­щая об эволюции клинических особенностей очага поражения (изменение величины, цвета и поверхности), с учетом анамнести­ческих данных, всегда подозрительна в отношении трансформа­ции меланоза Дюбрея в злокачественную меланому.

Гистологическая картина характеризуется скоплением атипич­ных и неизмененных меланоцитов в эпидермисе и вдоль его ниж­ней границы. В срезах, взятых из зоны роста очага меланоза Дюбрея, меланоциты проникают в сосочковую зону дермы, и в этом случае речь идет уже не о предмеланозе, а об истинной зло­качественной меланоме.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что проведение биопсии с целью получить материал для гистологического исследования допустимо лишь в случае тотального, в широких пределах, иссе­чения опухоли. Косвенным диагностическим критерием является оценка накопления радиоактивного фосфора (³²Р) в зоне очага поражения по сравнению с симметричной неизмененной кожей (фосфодиагностика).

Дифференциальная диагностик. Предраковый меланоз Дюбрея следует дифференцировать от бородавчатой формы пигментного родимого пятна, злокачественной меланомы, пигментной формы базалиомы, себорейного кератоза.

Бородавчатая форма невусоклеточного пигментного пятна от­личается от меланоза Дюбрея тем, что развивается в эмбриональном периоде жизни, поэтому клинические проявления опухоли вы­являются уже в момент рождения ребенка. Опухоли различают­ся формой и величиной, а также цветом (светло- или темно-коричневый) и поверхностью (папилломатозная, бугристая, ги-перкератотическая и т. п.). Кроме того, в отличие от меланоза Дюбрея при пигментном невусе (родимое пятно) наблюдается постепенный переход от периферической зоны к центру (где усиливаются окраска и папилломатозные разрастания).

Злокачественная меланома отличается от предопухолевого ме­ланоза Дюбрея тем, что чаще возникает на фоне травмированного пигментного невуса или при неполном его удалении, имеет склон­ность к быстрой инвазии и метастазированию. На поздних этапах развития, когда отмечаются увеличение размеров опухоли, изме­нение ее цвета и поверхности, меланоз Дюбрея фактически не отличается от злокачественной меланомы и является ее особой формой — меланомой типа злокачественного лентиго.