2.2. Вторичные морфологические элементы сыпи

Различают следующие вторичные элементы сыпи: дисхромию кожи, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, эрозию, язву, рубец, вегетацию, лихенификацию.

Дисхромия кожи (dischromia cutis) — нарушение пигментации кожи, возникающее на месте разрешившихся морфологических элементов сыпи.

Гиперпигментация может появиться на месте различных пер­вичных элементов, например сифилитических папул, бугорков, пузырьков, пустул, а также вторичных — эрозий и язвенных пора­жений, т. е. после острого или хронического воспалительного про­цесса. В основе пигментации такого рода лежит увеличение содер­жания меланоцитов в очаге воспаления, которое сохраняется по­сле его разрешения.

Гистологическая картина при этом характеризует­ся увеличением количества пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса, толщина которого в зависимости от харак­тера бывшего элемента может быть различной. В дерме изменений практически не происходит, за исключением образования рубцов при язвенном поражении кожи.

Гиперпигментация на месте бывших первичных элементов мо­жет возникнуть вследствие отложения не только кожного пигмен­та меланина, но и кровяного пигмента гемосидерина (например, macula coerulea на месте укусов платяных вшей вследствие воз­действия слюны паразита на гемоглобин разрушившихся эритро­цитов). Уменьшение отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- или депигментации, именуемые вторичной лейко­дермой. Вторичные гипер- и гипопигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторга­ющиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпидермисом. Отторжение их происходит постоянно, постепенно и незаметно как физиологический процесс при трении кожи об одежду, мытье и др. При различных заболеваниях кожи чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных морфоло­гических элементов сыпи, чаще всего воспалительного характера (пятна, узелки, бугорки), или являются основным симптомом за­болевания (ихтиоз) и хорошо видны невооруженным глазом.

Гистологическая картина. В основе шелушения лежат дистрофические изменения на некоторых участках эпидер­миса, сопровождающиеся нарушением кератинизации в виде ги­перкератоза и паракератоза, а также воспалительными измене­ниями в дерме. После стихания воспаления на участках дистрофии эпидермиса начинается регенераторный процесс, в результате ко­торого вновь образованные пласты эпидермиса отодвигают кверху некротизированные и паракератотические участки, которые затем отторгаются. В зависимости от распространенности дистрофиче­ского и деструктивного процессов в эпидермисе (фокусные или более обширные некрозы) в одних случаях наблюдается отрубевидное мелкопластинчатое, в других — крупнопластинчатое шелу­шение.

Отрубевидное мелкопластинчатое шелушение (desquamatio pityriasiformis) выявляют, например, при кори, отрубевидном ли­шае. Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa) характерно, в частности, для скарлатины, токсикодермии, дерма­тита. Чешуйки могут отделяться от поверхности кожи пластами. При синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться в виде перчатки или чулка. Цвет чешуек варьирует от блестяще-белого до буровато-желтого и даже серо-черного в зависимости от примеси экссудата, пыли, кожного сала, пигмента. Размеры чешуек также различны. Чешуйки могут быть рыхлыми, слабо укрепленными, легко соскабливаться с поверхности кожи, например при псориазе, напоминая асбест или стеарин. При каплевидном парапсориазе чешуйки имеют вид облатки, прикрепленной лишь в центре, и легко удаляются при потягивании за свободно лежащий край. Периферическое шелушение, напоминающее ворот­ничок, наиболее ярко выражено при папулезном сифилиде (ворот­ничок Биетта), а также на месте разрыва пузырьков, пузырей и при отторжении центральной части чешуек на элементах розового лишая.

Форма чешуек может иметь важное значение в диагностике. В частности, для розового лишая характерны тонкие складчатые чешуйки. При красной волчанке чешуйки плотно прикреплены к коже, в связи с чем соскабливание их затруднено и болезненно (симптом Бенье — Мещерского). Это обусловлено особенностями формы чешуек: нижняя поверхность их имеет шипики, проника­ющие в устье волосяных фолликулов. Наслоение плотных, сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или сероватой окраски — кератоз — характерно для керагодермии. Обычно кератоз развивается на ограниченных участках кожного покрова (ладони, подошвы) и может быть первичным или вторич­ным, появившись на фоне воспаления.

Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания на поверх­ности кожи экссудата, содержимого пузырьков и пустул, распав­шихся тканей, отделяемого эрозий и язв. Различают серозные кор­ки, состоящие в основном из фибрина, среди волокон которого находится небольшое количество лейкоцитов и деструктивно изме­ненных клеток эпидермиса; гнойные, которые пронизаны большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, и кровянистые, характе­ризующиеся тем, что среди масс фибрина, кроме лейкоцитов и распадающихся эпидермальных клеток, находится большое коли­чество гемолизированных эритроцитов.

Величина корок обычно соответствует величине предшествовав­шего ей элемента. Цвет корок зависит от характера ссыхающегося отделяемого и примешанных к ним частиц пыли, лекарственных веществ и т. д. При серозном отделяемом цвет корок серовато-желтый, желтый, медно-желтый, при гнойном — желтый, серова­то- или зеленовато-желтый, при кровянистом отделяемом — крас­ный, коричневый, черновато-бурый.

Корки могут быть тонкими, плоскими, толстыми, коническими, слоистыми, плотными, рыхлыми. Структура корок зависит от вида микробной флоры. Например, при вульгарном стрептостафилокок-ковом импетиго корки слоистые, толстые, желтой или желтовато-коричневой окраски, в то время как при стрептококковом импе­тиго они тонкие, прозрачные.

Плотно сидящие корки наблюдаются при вульгарной эктиме, рупиоидном псориазе, гангренозной пиодермии. Толстые, массив­ные, слоистые, устрицеподобные, конические корки — рупии — встречаются при вторичном сифилисе (syphilis maligna). Особая разновидность корок, характерная для фавуса, — скутула, неболь­ших размеров, блюдце образной формы, желтоватого цвета, кро-шковатая, проникает в устье волосяного фолликула.

Элементы смешанного характера — корко-чешуйки — образуются в тех случаях, когда экссудат пропитывает чешуйки. Корко-чешуйки наблюдаются при экссудативном псориазе, себо­рее, сёборейной экземе.

Трещина (rhagas, fissura) — линейные дефекты — разрывы ко­жи, возникающие вследствие потери ее эластичности и инфиль­трации отдельных участков кожи. Чаще всего трещины образуют­ся в местах естественных складок и растяжений кожи (в углах рта, в области заднего прохода, над суставами и др.). Трещины болезненны. Различают поверхностные трещины, располагающиеся в пределах эпидермиса и заживающие, не оставляя следа, и глу­бокие, захватывающие не только эпидермис, но и глубокие отделы дермы, после заживления которых остаются рубцы. Поверхност­ные трещины возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп (особенно тилотической, роговой), эпидермофитии стоп, заеде, опрелости. Глубокие трещины вокруг рта развиваются при раннем врожденном сифилисе. Трещины кожи при этом обра­зуются в зоне диффузного специфического инфильтрата и оставля­ют после себя кисетообразчые радиарные рубцы.

Экскориация (excoriatio) — нарушение целости кожного по­крова в результате механического повреждения. В большинстве случаев экскориации (ссадины) возникают вследствие расчесов кожи ногтями или иными предметами в связи с интенсивным зу­дом при различных дерматозах (экзема, нейродермит и др.). Экскориации могут быть также нанесены вследствие патомимии. Обычно они линейные, полосовидные или округлой формы.

Гистологическая картина характеризуется призна­ками основного заболевания, а также нарушением целости эпи­дермиса с образованием эрозий, покрытых толстой коркой, состоя­щей из фибрина и эритроцитов. На подлежащем участке дермы отмечаются расширение сосудов и воспалительная инфильтрация различной интенсивности. Экскориации могут быть поверхност­ными, для которых характерно нарушение целости только эпи­дермиса и сосочкового слоя дермы, и глубокими, проникающими в глубокие отделы дермы. В последнем случае на месте экскориа­ций образуются кровянистые корки, по отторжении которых оста­ется рубец.

Если экскориации захватывают какой-либо первичный элемент, чаще пузырек, пустулу, узелок, то дефект эпидермиса соответству­ет величине элемента, подвергающегося экскориации. Например, при чесотке наряду с линейными расчесами наблюдаются экско­риации, по форме соответствующие пузырькам. В связи с этим локализация и форма экскориаций имеют важное значение в диагностике.

Эрозия (erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов: пузырьков, пузырей, поверхностных пустул. Дно эрозии обычно выстлано эпидермисом или (частично) сосочковым слоем дермы. Дефект эпидермиса в свежих, случаях покрыт фибрином, в петлях которого находятся нейтрофильные лейкоциты и деструктивно измененные клетки эпидермиса. Вокруг эрозии выражены межклеточный отек и экзоцитоз, иногда акантоз. На подлежащих участках дермы наблюда­ется воспалительная реакция различной интенсивности.

По форме и величине эрозии чаще соответствуют предшество­вавшему первичному элементу. Однако они могут возникать пер­вично при механическом раздражении эпидермиса во время расче­сов (экскориации), а также вследствие мацерации и трения сопри­касающихся поверхностей эпидермиса на внутренней поверхности бедер, в пахово-бедренных складках и других участках кожи. Эрозии также могут возникать на поверхности папул (эрозивные папулы при сифилисе) или на фоне ограниченного инфильтрата (эрозивный твердый шанкр). Дно эрозии обычно ярко-красного цвета, покрыто серозным отделяемым или корками. В ряде случаев над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса (например, при вскрытии пузыря). При экзематозном процессе и дисгидрозе эро­зии могут быть мелкоточечными, из них выделяется лимфа («ко­лодцы мокнутия»). Эрозии на месте простого герпеса обычо четко сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырьков. После заживления эрозии не остается стойких изменений кожи.

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидер­мис, дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глу­боких отделах дермы — бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а также возникают первично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями в связи с изменением сосудов (атеросклероз, хроническая венозная недостаточность).

Гистологическая картина. Дно и края язвы покры­ты наслоениями некротических масс различной толщины, отделен­ными от подлежащей живой ткани лейкоцитарным валом. Дно язвы состоит из юной грануляционной ткани, богатой сосудами и содержащей большое количество клеточных элементов в различ­ных стадиях зрелости. При хронических гнойных воспалительных Процессах среди этих элементов находится большое количество нейтрофильных лейкоцитов. При тщательном гистологическом ис­следовании дна и краев язвы при различных патологических про­цессах можно обнаружить опухолевые элементы, инфекционные гранулемы, имеющие большую диагностическую ценность. Язвы следует отличать от ран, которые возникают вследствие травматизации (механическое, лучевое, холодовое и тепловое воздействие и др.). Вместе с тем течение раневого процесса и развивающиеся на его фоне воспалительные, гнойные и другие процессы позволя­ют в дальнейшем рассматривать раны как язвы.

Язвы могут быть различной величины, формы и глубины. Обыч­но остро развивающиеся язвы небольшого размера, в то время кик язвы, возникающие при длительно существующих хрониче­ских патологических процессах (варикозное расширение вен, хро­ническая язвенная пиодермия и др.), нередко отличаются значительными размерами. Форма и края язвы имеют большое значение в диагностике. Так, язвенный твердый шанкр и изъязвившиеся гуммы имеют круглую форму и резко очерченные края. Варикозные язвы и язвы при туберкулезной волчанке имеют причудливые фестончатые очертания.

Края язвы бывают подрытыми, отвесными, блюдце образными, каллезными, мягкими и т. п. Так, при язвенном твердом шанкре они ровные, геометрически правильной формы с постепенным «блюдцеобразным» переходом к дну язвы. При колликвативном туберкулезе, некоторых формах пиодермии, глубоких микозах края язв мягкие, подрытые, нависают над дном. При центральном некрозе воспалительных узлов (сифилитическая гумма) язвы име­ют отвесные края в виде валика, возвышающиеся над уровнем кожи. Валикообразные края характерны для язвы при плоскоклеточном раке, изъязвившейся кератоакантоме, распаде опухолевых элементов грибовидного микоза. В некоторых случаях выступаю­щие края язвы очень плотные, их поверхность покрыта плотными роговыми массами (плоскоклеточный рак, трофические язвы) или гладкая и лишена подобных наслоений (кератоакантома, грибо­видный микоз и пр.). Язвы сифилитических гумм, распадающихся злокачественных опухолей (рак, саркома, лимфома) обычно очень глубокие, в то время как при других заболеваниях (язвенная форма индуративной эритемы Базена, варикозный симптомокомплекс, липоидный некробиоз и др.) язвы более поверхностные.

Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр) или неровным, как бы извилистым (колликвативный туберкулез, кар­бункул), кратероподобным (сифилитическая гумма). На его по­верхности могут быть выражены грануляции (лейшманиозные, трофические язвы), вегетации (вегетирующая пиодермия). В боль­шинстве случаев оно покрыто серым гнойным или кровянистым отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску. Нередко отделяемый со дна язвы секрет ссыхается в серозные, гнойные или геморрагические корки. При распаде инфекционной гранулемы (сифилитическая гумма) вокруг язвы выражены инфильтрат и застойная гиперемия. При застарелых варикозных язвах по пери­ферии часто наблюдаются диффузное уплотнение, склероз тканей. При первичной сифиломе вокруг язвы в ряде случаев может отме­чаться плотный отек (oedema indurativm). При вульгарной волчан­ке и колликвативном туберкулезе вокруг язв образуется тестова-тый, цианотичный инфильтрат. При гнойных воспалительных про­цессах вокруг язвы наблюдаются отек, гиперемия, в ряде случаев отсевы в виде пустул. Совокупность перечисленных выше признаков язвы нередко имеет решающее значение в дифференциаль­ной диагностике. После заживления язвы всегда образуется рубец, особенности которого в ряде случаев (бугорковые сифилиды, гум­ма, колликвативный туберкулез и др.) позволяют предположи­тельно определить характер перенесенного заболевания.

Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые, соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи (с разрушени­ем дермы и нередко подлежащих тканей). Поверхность рубца лишена характерных для кожи бороздок, пор, пушковых волос. Рубцы развиваются на месте порезов, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул и трещин, бугорков, узлов. Рубцы могут форми­роваться без предшествующего изъязвления ткани, так называ­емым сухим путем, в результате замещения соединительной тка­нью инфекционных гранулем при туберкулезе, лепре, сифилисе или обширных инфильтратов, например, при красной волчанке. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность блестит. По величине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. Более старые рубцы могут быть гиперпигменти­рованы или депигментированы. Кроме того, различают плоские рубцы, лежащие на одном уровне с окружающей кожей; гипертро­фические (келоидные), возвышающиеся над поверхностью окру­жающей кожи, и атрофические с истонченной поверхностью, рас­положенные ниже уровня окружающей кожи.

Гистологическая картина в одних случаях харак­теризуется атрофией, в других — некоторым утолщением эпидер­миса, но без гипертрофии эпидермальных отростков. В зависи­мости от глубины бывшего дефекта в дерме обнаруживают раз­растание волокнистой соединительной ткани, коллагеновые пучки которой большей частью грубые, располагаются беспорядочно. Выявляют участки гомогенизации коллагеновых волокон, а в не­которых случаях отложения гиалина, в результате чего рубец ино­гда блестит. Клеточных элементов очень мало. Они представлены в основном зрелыми формами — фиброцитами. Придатки кожи — волосяные фолликулы, сальные и потовые железы — в области рубца, как правило, отсутствуют. В отличие от обычных рубцов при рубцовой атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соединительная ткань. При этом пораженная кожа резко истончается, легко собирается в складки наподобие папиросной бу­маги (симптом Поспелова), поверхность ее лишена характерного для эпидермиса рельефа.

Величина, форма, локализация, цвет и глубина рубцов имеют важное значение в дифференциальной диагностике. При этом в одних случаях рубцы помогают диагностировать уже закончив­шийся патологический процесс (например, при сифилисе, тубер­кулезе, ожогах), в других являются симптомом существующего в момент обследования больного патологического процесса. Рубцы, образующиеся на месте фурункула или эктимы, обычно неболь­шие, а при туберкулезе кожи и ожогах они могут достигать значи­тельных размеров. При гуммозном сифилисе рубцы гладкие, оваль­ной, округлой или звездчатой формы, глубоко втянутые, в то время как при колликвативном туберкулезе они имеют неправильную форму, как бы изъедены, поверхность их неровная, покрыта пере­мычками — мостиками, под которыми может проходить зонд. Та­кие рубцы встречаются при хронической глубокой пиодермии. На месте папулонекротических туберкулоидов остаются как бы штампованные поверхностные рубцы. Бугорковые сифилиды остав­ляют после себя пестрые мозаичные рубцы с фестончатыми очер­таниями.

Вегетация (vegetatio) образуется в результате разрастания сосочков кожи и утолщения шиповатого слоя эпидермиса. Вегета­ции представляют собой ворсинчатоподобные образования на по­верхности папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др. Интенсивно развитые вегетации по внешнему виду могут напо­минать цветную капусту. На их поверхности может быть сохранен роговой слой, и тогда вегетации имеют сероватый цвет, они сухие и плотные при пальпации (например, при бородавках) или эрозированы (например, при вегетирующей пузырчатке). В последнем случае вегетации представляют собой мягкие, сочные, легко кро­воточащие, розовато-красной окраски ворсинчатоподобные образо­вания, покрытые серозным или серозно-гнойным отделяемым.

Гистологическая картина характеризуется акантозом с удлинением эпидермальных отростков, которые иногда по­гружаются глубоко в дерму. При вегетирующей пузырчатке в акант отичн ом эпидермисе имеются пузыри с акантолитическими клетками и большим количеством эозинофилов (рис. 19). При бо­лезни Дарье в дерме отмечаются удлинение и утолщение сосоч­ков дермы (рис. 20), которые покрыты, как правило, одним или двумя рядами эпителиальных клеток и проникают в пузыри либо лакуны. Последние могут быть инфильтрированы воспалительными элементами или фиброзно изменены.

Лихенификация (lichenificatio) — изменение кожи, характери­зующееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка, шерохо­ватостью, в результате чего она напоминает шагреневую кожу. Лихе­нификация может развиться первично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи или вследствие папулезной инфильтрации дермы (например, при экземе, микседематозном лихене). В этих случаях она является вторичной.

Гистологическая картина характеризуется, как правило, гиперкератозом и акантозом с удлинением эпидермаль­ных отростков, иногда паракератозом и спонгиозом. В дерме об­наруживают хронический воспалительный инфильтрат, а при дли­тельном течении наблюдаются явления фиброза. При импрегнации серебром среди клеток инфильтрата определяют значительное количество шванновских элементов (леммоциты).

2.3. Основные принципы дифференциальной диагностики кожных болезней Дифференциальная диагностика кожных болезней основывает­ся на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей морфологических изменений кожи и слизистых оболочек, общего состояния больного и его субъективных ощущений. Большую по­мощь в диагностике дерматозов оказывают результаты лабора­торных исследований, особенно патогистологического исследова­ния кусочка кожи, полученного при биопсии очага поражения.

Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у врача складывается определенное мнение о характере заболевания. Если клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки определенного дерматоза или ее идентификация затруднена, то врач составляет подробный план обследования больного, намечает проведение тех или иных лабораторных иссле­дований.

Однако следует помнить, что результаты лабораторных, функциональных, патогистологических и других исследований при всей их важности лишь подтверждают или отвергают концепцию врача. В конечном итоге именно врач устанавливает окончательный диагноз, основываясь главным образом на клинической картине заболевания и сопоставляя с ней результаты лабораторных иссле­дований. В связи с этим в первую очередь необходимо определить характер морфологических элементов сыпи, формирующих клини­ческую картину дерматоза, их локализацию и особенности эволю­ции, сопоставляя эти сведения с общим состоянием больного и данными анамнеза его жизни и заболевания.

Анамнестические данные имеют исключительно важное значе­ние в диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний. Сведения о времени возникновения и особенностях течения заболевания, сезонности, склонности к рецидивам и т. д. нередко помогают установить правильный диагноз. Например, хро­нически рецидивирующее течение характерно для таких дермато­зов, как экзема, псориаз, нейродермит, эпидермофития стоп, герпетиформный дерматит Дюринга, в то время как опоясывающий и розовый лишаи почти никогда не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года. Напри­мер, некоторые формы псориаза склонны к обострению в летнее или зимнее время года, в связи с чем их принято обозначать как летнюю или зимнюю форму псориаза. В весенне-летнее время возникают обострения хронических фотодерматозов, красной волчанки, порфириновой болезни, а также развиваются флеботодермии, фитодерматиты, рецидивирует эпидермофития стоп. В осеннее и зимнее время обостряются диффузный нейродермит, экссудативная многоформная эритема, ознобления.

При некоторых дерматозах рецидивы возникают в зависимости от изменения физиологических особенностей организма. Так, из­вестно, что герпес беременных может повторяться при каждой беременности, а прерывание беременности нередко служит единст­венным методом лечения этого страдания. Менструальный пузырь­ковый лишай повторяется в период менструации и т. д.

Анамнестические сведения о пребывании больных в эндемиче­ских очагах иногда являются решающими в подтверждении пред­полагаемого диагноза, например, лейшманиоза, лепры, тропиче­ских трепонематозов и др. Особенно важное значение приобре­тают анамнестические данные при подозрении на профессиональ­ный характер заболевания. Например, установление факта со­прикосновения больного по роду его работы с животными помогает подтвердить диагноз глубокой трихофитии, сибирской язвы, узел­ков доильщиц, а факта работы больного в контакте с парами угле­водорода — диагноз токсической меланодермии. Подтверждением диагноза профессионального аллергического дерматита или экзе­мы могут быть данные о контакте больного в условиях произ­водства с химическими раздражителями — аллергенами и улучше­нии состояния во время очередных отпусков или при изменении характера работы и т. д.

Трудно переоценить значение данных о приеме больным тех или иных лекарственных препаратов в диагностике и дифферен­циальной диагностике лекарственных токсикодермий. Нередко све­дения, полученные от больного, являются решающими не только в диагностике лекарственной болезни, но и в профилактике этого серьезного заболевания. Установление связи заболевания с приемом тех или иных пищевых продуктов имеет важное значение в диагно­стике крапивницы, токсикодермий, выяснении причины обострения некоторых хронических аллергических дерматозов (экзема, диф­фузный нейродермит и др.).

При опросе больного можно получить сведения о семейном характере заболевания, что имеет важное значение в диагностике контагиозных, например чесотки, грибковых и наследственных заболеваний, например семейной доброкачественной пузырчатки Гужера — Хейли — Хейли, болезни Дарье, ихтиоза и др. Наличие в анамнезе сведений о перенесенном ранее туберкулезе или сифили­се позволяет установить правильный диагноз в тех случаях, когда подозрения о наличии этих заболеваний возникли во время обследо­вания больного.

Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются пре­имущественно у женщин или мужчин. Например, болезнь Фокса — Фордайса, узловатая почесуха, хроническая трихофития взрослых, уплотненная эритема Базена и некоторые другие дерматозы наблю­даются, как правило, у женщин, а ринофима, узелковый хондродерматит ушных раковин — у мужчин. Эти данные следует учиты­вать при диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний.

Не менее важное значение в дифференциальной диагностике имеют сведения о характере изменений очагов поражения в про­цессе развития патологического процесса. Например, вторичную .лихенификацию при экземе помогают дифференцировать от диф­фузного нейродермита указания на наличие в прошлом на очагах лихенизации пузырьков и мокнутия, что не характерно для нейро­дермита. В плане дифференциальной диагностики для врача пред­ставляют интерес сведения о том, на каких участках впервые появи­лись признаки того или иного дерматоза, а также о частоте, длитель­ности рецидивов и ремиссий, эффективности проводившейся в прошлом терапии и т. п.

Большое значение в диагностике кожных заболеваний могут иметь субъективные ощущения больного: зуд, боли, покалывание, жжение, жар и др. Однако следует иметь в виду, что субъективные признаки заболевания часто зависят не столько от тяжести и нозо­логической формы дерматоза, сколько от индивидуальных особен­ностей больного, состояния его нервной системы и т. п. Нередко больные предъявляют много жалоб при умеренно выраженном па­тологическом процессе или при таких дерматозах, которые обычно не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями. В то же время при тяжелом течении дерматозов или при заболевани­ях, при которых, как правило, отмечаются выраженные субъектив­ные ощущения, больные иногда не предъявляют жалоб.

Все же, учитывая изложенное выше, следует повторить, что жалобы больного нередко оказывают помощь в установлении пра­вильного диагноза и дифференциальной диагностике. Например, большое значение имеют данные о наличии или отсутствии зуда. Известно, что зуд является важным симптомом ряда дерматозов: чесотки, нейродермита, почесухи, особенно узловатой, грибовид­ного микоза, экземы и др. При других дерматозах зуд отсутствует или незначителен (псориаз, розовый лишай, болезнь Дарье, розо­вые угри, красная волчанка, склеродермия и др.). О наличии зуда могут свидетельствовать расчесы, а также блестящие, как бы поли­рованные ногтевые пластинки со сточенным свободным краем. Наиболее характерны эти изменения при чесотке, вшивости, стар­ческом зуде кожи, нейродермите. При других дерматозах (крапив­ница, красный плоский лишай и др.) подобные объективные призна­ки зуда отсутствуют, несмотря на его интенсивность. Следует также помнить, что зуд может быть локальным, диффузным, приступооб­разным, усиливаться или возникать в ночное время вследствие согревания кожного покрова. Ощущение жара или жжения появ­ляется при заболеваниях, сопровождающихся активной гиперемией (эритемы, некоторые формы дерматита, герпес, дерматит Дюринп га и др.). Самопроизвольные боли или болезненность при надавли­вании также имеют важное значение в диагностике. Например, твердый шанкр при сифилисе, как правило, безболезнен, в то время как мягкий шанкр, фагеденические, некротические изъязвления всегда болезненны.

Наиболее важные для диагностики и дифференциальной диаг­ностики данные врач получает при осмотре больного. Первостепен­ное значение при этом имеет объективная оценка морфологических изменений сыпи. Однако немаловажными являются также особен­ности индивидуальных свойств кожи: ее окраска, эластичность и т. д. Нормальная кожа имеет розовато-матовую окраску, не блес­тит. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек нередко яв­ляется важным дифференциально-диагностическим признаком. Так, желтая окраска кожи и слизистых оболочек полости рта возни­кает при гепатите, механической желтухе, приеме акрихина, отло­жении в коже каротина. Темная окраска кожи наблюдается при токсической меланодермии, аддисоновой болезни, сосочково-пигментной дистрофии кожи, пеллагре, ихтиозе и др. Застойные про­цессы характеризуются синюшностью кожи.

Уменьшение эластичности кожи наблюдается при атрофических процессах. При этом кожа, собранная в складку, медленно расправляется. Повышенная сухость кожных покровов характерна длц. ихтиоза, сухой себореи, диффузного нейродермита и др. Исключительно важны особенности морфологических элементов сыпи, их взаимоотношение, распространенность, локализация, окраска, консистенция, особенности эволюции. Принято различать мономорфные и полиморфные высыпания. Мономорфная сыпь характе­ризуется первичными элементами какого-либо одного вида. Так например, розеолезная сыпь наблюдается при сифилисе, папулез­ная — при красном плоском лишае, псориазе, везикулезная — при ветряной оспе, опоясывающем лишае, уртикарная — при кра­пивнице. В соответствии с этим и дерматозы, которым свойствен только один вид первичного элемента сыпи, называют мрноморфными.

Полиморфная сыпь характеризуется наличием разных видов элементов. Если сыпь состоит из первичных морфологических эле­ментов нескольких видов, то говорят об истинном полиморфизме, а дерматозы, для которых характерны такие высыпания, назы­вают полиморфными. К ним относят многоформную экссудативную эритему, герпетиформный дерматит Дюринга, грибовидный микоз, розацеа и др. При ложном полиморфизме отмечается наличие одного вида первичных, но нескольких видов вторичных элементов сыпи. В результате наблюдается пестрая клиническая картина и создается впечатление полиморфизма сыпи. Примерами заболева­ний, характеризующихся ложным полиморфизмом сыпи, являются вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, некоторые формы экземы (например, дисгидротическая) и др.

Важное значение в диагностике имеет распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распростра­ненной (диффузной или диссеминированной), универсальной. Кро­ме того, высыпания, формирующие очаги поражения, могут быть расположены симметрично и асимметрично, по ходу нервов и в зонах Захарьина—Геда. Важно тщательно осмотреть весь кожный покров, а не ограничиваться осмотром только тех участков, на кото­рые указывает больной. Например, предполагаемый диагноз крас­ного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в ряде случаев подтверждается наличием типичных папулезных элементов красно­го плоского лишая на коже туловища и конечностей. При наличии на половых органах высыпаний, подозрительных на сифилис, необходимо осмотреть весь кожный покров и слизистые оболочки, где обычно обнаруживают и другие проявления болезни. Точно так же при появлении распространенных высыпаний пятнисто-папулезного характера на туловище необходимо осмотреть поло­вые органы для выявления первичной сифиломы, ее остатков или иных проявлений сифилиса.

Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой, например при псориазе, туберкулезной волчанке и др., или оставаться изолиро­ванными. В этом случае говорят о фокусном расположении сыпи (заразительный моллюск, бугорковые сифилиды и др.). Иногда эле­менты сыпи группируются, при этом мгут образовываться различные геометрические фигуры: круг, овал и т. д. Например, при кольцевидной гранулеме узелки образуют очаги округлой или овальной формы с неизмененным центром. Могут возникать высыпания с эксцентрическим ростом, образующие очаги в виде круга, например, при многоформной экссудативной эритеме, кольцевидной центро­бежной эритеме Дарье и др. Сливаясь между собой, кольцевидные высыпания нередко образуют гирляндоподобные очаги, напоми­нающие географическую карту, в частности при псориазе, фигурных эритемах, герпетиформном дерматите Дюринга.

В ряде случаев сыпь располагается по ходу сосудисто-нервного пучка, например при опоясывающем лишае — по ходу пораженного нерва. Подобное расположение очагов отмечается при линеарном невусе, линеарной форме красного плоского лишая, псориаза, нейродермита. Такое расположение сыпи называют систематизиро­ванным.

Важное значение в дифференциальной диагностике имеет локализация морфологических элементов сыпи. Прежде всего необходимо установить приуроченность морфологических элементов сыпи к придаткам кожи. По этому принципу различают, например, фол­ликулярные (приуроченные к волосяным фолликулам) и перипоральные (приуроченные к выводным протокам потовых желез) элементы сыпи. Кроме того, морфологические элементы сыпи, фор­мирующие очаги поражения при ряде дерматозов, имеют излюбленную локализацию.

Следует отметить, что одна и та же локализация сыпи может наблюдаться при различных дерматозах, характеризующихся разнообразными морфологическими элементами сыпи. Например, локализация очагов поражения на разгибательной поверхности предплечий характерна для таких дерматозов, как псориаз, папуло-некротические туберкулиды, почесуха и т. д. Однако указанные дер­матозы имеют настолько индивидуальную клиническую картину, что отличить их не представляет большого труда, несмотря на одинаковую излюбленную локализацию очагов поражения. Сложнее дифференцировать дерматозы, сходные по клинике и морфологи­ческим элементам сыпи, для которых к тому же характерна одинако­вая излюбленная локализация очагов поражения, например: себо­рею и псориаз волосистой части головы, псориаз ладоней и подошв и болезнь Девержи (ограниченная форма), красные угри и роза-цеаподобную форму красной волчанки, узловатую эритему и уплот­ненную эритему Базена и др. Как справедливо подчеркивал Л. Н. Машкиллейсон (1960), знание излюбленной локализации очагов поражения при различных дерматозах помогает врачу прежде всего определить круг дерматозов, в отношении которых следует проводить дифференциальную диагностику. Что касается значения для дифференциальной диагностики окраски и конси­стенции элементов, способности их к обратному развитию, то об этом уже сказано в главе, посвященной характеристике элементов сыпи.

Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи в дерматологии применяют специальные методы исследова­ния.

Диаскопию, или витропрессию, используют для определения истинной окраски морфологических элементов сыпи, цвет которых может маскироваться гиперемией. С этой целью стеклянную па­лочку или предметное стекло прижимают к поверхности иссле­дуемого элемента и устанавливают его истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые элементы от пигментных и геморрагических, а также имеет важное значение в диагностике волчаночного бугорка, который при диаскопии приобретает буро­вато-желтый оттенок (феномен яблочного желе).

Метод поскабливания применяют для уточнения характера шелушения; он очень ценен в диагностике таких дерматозов, как псориаз, парапсориаз, красная волчанка и др. Например, при псо­риазе путем поскабливания (деревянным шпателем, скальпелем) удается последовательно выявить такие патогномоничные морфо­логические признаки заболевания, как феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровавой росы» (феномен точеч­ного кровотечения). При парапсориазе методом поскабливания определяют важные морфологические симптомы: феномен скрыто­го шелушения и симптом облатки. При поскабливании очагов поражения при дискоидной красной волчанке отмечается болез­ненность, а при отторжении чешуек видны шипики, проникающие в устье волосяных фолликулов.

В ряде случаев, для того чтобы лучше проявились нечетко выраженные особенности морфологических элементов сыпи, мож­но смазать поверхность элемента вазелиновым маслом или во­дой — так называемый метод просветления. Например, при при­менении этого метода хорошо проявляется сетка Уикхема — признак, патогномоничный для папул красного плоского ли­шая.

Феномен, или симптом, Никольского широко используют в Диагностике истинной пузырчатки и других дерматозов, при кото­рых образование пузыря сопровождается акантолизом. Этот фено­мен выражается в том, что: 1) при потягивании за обрывок покрышки пузыря роговой слой эпидермиса продолжает оттор­гаться и на видимо не измененной коже рядом с пузырем; 2) если потереть с усилием здоровую на вид кожу пальцем или тупым предметом, то на участках кожи между пузырями или располо­женных далеко от очагов поражения происходит «сдвигание» (отторжение) рогового слоя эпидермиса.

Для установления стадии заболевания (чаще всего при псориазе) используют изоморфную реакцию раздражения (феномен Кебнера). Сущность ее заключается в том, что в зоне раздражения (нанесение царапины, облучение ультрафиолетовыми лучами) участков неизмененной кожи через 7—14 дней появляются высыпа­ния, характерные для данного дерматоза. Изоморфная реакция раздражения может возникать и спонтанно в местах трения, на участках, подвергающихся воздействию солнечного облучения, при таких дерматозах, как красный плоский лишай, псориз, экзема, герпетиформный дерматит Дюринга и др.

С целью уточнения диагноза герпетиформного дерматита Дю­ринга используют пробу с йодидом калия (проба Ядассона), осно­ванную на повышенной чувствительности кожи больных этим дерма­тозом к йоду. Обычно вначале используют компрессную пробу с мазью, содержащей 50% йодида калия, которую наносят на учас­ток неизмененной кожи больного. В качестве контроля на симмет­рично расположенном участке ставят пробу с вазелином. При положительной пробе через 24 ч в том месте, где была наложена мазь, возникают герпетиформные элементы. При небольшом числе высыпных элементов в случае отрицательной компрессной пробы можно применить 3—4% раствор йодида калия по 1 столовой ложке внутрь 2—3 раза в день. При положительной реакции возникают свежие герпетиформные высыпания.

Вспомогательное значение в диагностике имеет проба с нико­тиновой кислотой. Вследствие быстрого расширения перифери­ческих кровеносных сосудов после внутривенного введения 1% раствора никотиновой кислоты четко обозначаются сосудис­тые воспалительные пятна. Это может способствовать, напри­мер, выявлению розеолезных высыпаний при вторичном сифи­лисе.

Дополнительные диагностические данные можно получить, изу­чая характер дермографизма и мышечно-волоскового рефлекса. Так, при экземе, крапивнице, псориазе и некоторых других дер­матозах в ответ на механическое раздражение кожи возникает разлитая стойкая гиперемия, т. е. наблюдается красный дермо­графизм. Для диффузного нейродермита характерен стойкий бе­лый или красный дермографизм, переходящий в белый. Отсут­ствие мышечно-волоскового рефлекса свидетельствует о расстрой­стве симпатической иннервации (некоторые формы почесухи, ихтиоз).

В ряде случаев с целью подтвердить аллергический, особенно профессиональный, характер дерматота, в диагностике некоторых инфекционных заболеваний используют кожные аллергические пробы. Они основаны на способности инфицированного или аллергизированного организма отвечать местной, очаговой или об­щей реакцией на введение определенных доз специфического антигена (аллергена). Различают аппликационные (эпикутанные), скарификационные и внутрикожные пробы. Наиболее широко применяют аппликационные пробы, осуществляемые с помощью компрессного или капельного метода, предложенного В. В. Ива­новым и Н. С. Ведровым. Результаты реакций регистрируют через 24, 48 и 72 ч. Критерием оценки аппликационных проб служит развитие реактивного воспаления на месте действия разд­ражителя. У больных аллергическими дерматозами пробы ставя! после ликвидации островоспалительных явлений в области очагов поражения. Не рекомендуется проводить пробу на участках склеро-зйрованной, атрофированной и пигментированной кожи. Для диагностики профессиональных аллергических заболеваний ставят кожные пробы с различными веществами, которые являются предполагаемой причиной заболевания.

Кожные аллергологические тесты применяют также с целью дополнительной диагностики бруцеллеза, дифтерии и скарлатины. Широко известны реакции Пирке и Манту, применяемые для диагностики туберкулеза. Однако следует помнить, что положи­тельные внутрикожные реакции с туберкулином не всегда свиде­тельствуют о наличии туберкулеза, так же как отрицательные реакции не исключают наличия специфического процесса.

Большое значение в диагностике аллергических заболеваний придают так называемым непрямым методам: выявлению эозинофилии в периферической крови и секрете верхних дыхатель­ных путей, серологическим реакциям (гемагглютинации, преципи­тации, связывания комплемента, реакции Кумбса и др.), цитоло­гическим феноменам (тест дегрануляции базофилов Шелли, лей-коценическая проба, реакция агломерации лейкоцитов Флека и др.).

Исключительно важны в диагностике методы иммунологиче­ского и иммуноморфологического анализа. В настоящее время иммунологические методы исследования позволяют не только подтвердить или отвергнуть иммунологические механизмы патоге­неза тех или иных дерматозов, но и, что особенно важно, выявить, например, особенности локализации антигенов в тканях, устано­вить титр антител в крови, направленных против отдельных микро­структур эпидермиса и дермы. Иногда эти данные имеют решаю­щее значение в диагностике некоторых пузырных дерматозов: буллезного пемфигоида Левера, буллезной формы герпетиформного дерматита Дюринга, вульгарной пузырчатки, особенно в тех случаях, когда на основании результатов клинических наблю­дений и патоморфологических исследований невозможно оконча­тельно установить диагноз того или иного дерматоза.

В настоящее время одним из наиболее чувствительных и специфических является иммунофлюоресцентный метод, который позволяет точно определить присутствие белков и полисахаридов в физиологических объектах. Этот метод основан на реакции антигена с антителами, меченными флюоресцирующим красите­лем. Флюоресцирующие антитела реагируют с соответствующим антигеном и могут быть выявлены с помощью люминесцентного микроскопа.

Иммунофлюоресцентные исследования позволяют определить реакцию антигенов, а также антител (иммуноглобулины) как в тканях, так и в клетках, что, как уже указывалось, может играть важную роль в диагностике.

Особенно большое значение в диагностике имеют исследова­ния, позволяющие выявить этиологические факторы в развитии тех или иных дерматозов. К ним относятся прежде всего бакте-риоскопические исследования патологического материала, взятого из очага поражения (чешуйки, обломки волос, содержимое пузырей, пузырьков, пустул, отделяемое эрозий и язв). Результаты йодобных исследований нередко являются решающими в диагнос­тике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний, пиодер­мии, лейшманиоза и др.

В диагностике пузырчатки и злокачественных новообразований. Весьма ценен метод цитологического исследования мазков-отпе­чатков со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышек. Исследование крови играет важную роль в диагностике лейкемических реакций, сопровождающихся различными измене­ниями кожи. Большое значение имеет выявление эозинофилии при герметиформном дерматите Дюринга и «клеток красной волчанки» (LE-клетки) при системной красной волчанке. Из биохимических показателей диагностическое значение имеют увели­чение содержания сахара в крови при липоидном некробиозе, повышение уровня порфирина в крови и моче при кожной фор­ме порфириновой болезни, изменения липоидов крови, фер­ментов печени и поджелудочной железы при панникулите и т. д.

Исключительно важное, а иногда и решающее значение в дифференциальной диагностике кожных заболеваний имеет патогистологическое исследование кусочков кожи и слизистой оболоч­ки; полученных при биопсии очагов поражения. Особое значение приобретает это исследование в тех случаях, когда выявляют специфические, свойственные именно данному дерматозу, гистоморфологические особенности. К сожалению, специфические гистоморфологические особенности характерны для небольшого числа дерматозов. К ним относятся красный плоский лишай, пигментная крапивница, болезнь Дарье, амилоидоз кожи, эластическая псевдоксантома, липоидный некробиоз, болезнь Боуэна, кератоакантома, лимфогранулематоз и др. В большинстве же случаев гистологи­ческая картина может иметь общие для ряда дерматозов особен­ности (гранулематозный характер инфильтрата при глубоких микозах, туберкулезе и других инфекционных процессах и т. д.).

Важную роль в дифференциальной диагностике играет гисто­логическая оценка расположения пузыря (внутри эпидермиса или под эпидермисом) при буллезных дерматозах, что позволяет, например, отличить истинную пузырчатку от пемфигоида Левера или герпетиформного дерматита Дюринга.

Таким образом, дифференциальная диагностика кожных забо­леваний основывается на комплексной оценке результатов различ­ных исследований и сопоставлении их с клиническими особенно­стями патологического процесса.

Именно клинико-морфологическая характеристика того или иного дерматоза является определяющей в диагностике заболева­ния:

В заключении следует еще раз подчеркнуть, что диагноз должен основываться на сопоставлении анамнестических, клинических и параклинических данных, а тагже существующих представлениях

о болезни. При этом, чем тщательнее собрана, обработана и глубже проанализирована полученная информация, чем большими сведе­ниями и опытом располагает врач, тем выше вероятность установле­ния правильного диагноза [Браиловский А. Я., 1987].

Нельзя не согласиться с мнением А. Я. Браиловского (1987), считающего, что в конечном итоге диагностика базируется на трех тесно взаимосвязанных принципах: 1) техническом (сбор анамнеза и методы обследования больного); 2) семиотическом (оценка диаг­ностического значения отдельных признаков болезни и их сочета­ний); 3) логическом, на наш взгляд, одном из главных, в связи с тем, что он связан с мышлением врача в процессе установления диагноза.

Все изложенное выше имеет прямое отношение и к дифферен­циальной диагностике кожных болезней.