9.1. Пиодермия

Пиодермия — наиболее часто встречающийся дерматоз. Удель­ный вес пиодермии в структуре кожных заболеваний составляет 30—40% по числу дней нетрудоспособности. Инфекционные забо­левания кожи и подкожной жировой клетчатки по частоте стоят на четвертом — пятом месте среди заболеваний человека. Стафи­лококковые инфекции приобретают большое значение в связи с широким распространением возбудителей этих болезней и быст­рым приспособлением их к различным химиотерапевтическим средствам, в том числе к антибиотикам.

Общепринятой классификации пиодермии нет. Формы пиодер­мии дифференцируют по этиологическому принципу. Различают стафилококковые и смешанные формы пиодермии в зависимости от возбудителя, вызвавшего заболевание. По глубине поражения выделяют глубокие и поверхностные формы, по локализации про­цесса — пиодермии, связанные с волосяными фолликулами (остиофолликулит, фолликулит, фурункул, карбункул), потовыми (гидраденит, множественные абсцессы детей) и сальными (угри) же­лезами. По характеру возникновения различают первичные и вто­ричные пиодермии, являющиеся осложнениями других дерматозов.

Предпринята попытка классифицировать пиодермии с учетом иммунологической реактивности организма. Согласно этой класси­фикации выделяют две группы пиодермии: 1) нормергические — заболевания, характеризующиеся нормальной реактивностью ко­жи, острым, непродолжительным течением, поддающиеся лечению антимикробными средствами; 2) патергические — заболевания, развивающиеся на фоне измененной реактивности организма; для них характерны аллергические и гиперергические реакции, нару­шение иммунологической защиты организма. Кроме того, различают дерматологические (стрептостафилодермия, фолликулиты, фу­рункулы, гидраденит и др.) и хирургические (абсцессы, панариции, флегмоны и др.) формы пиодермии.

В возникновении той или иной формы пиодермии играют роль не только пиогенные кокки, но и разнообразные экзогенные и эн­догенные факторы, способные влиять на физиологические функ­ции кожи, в частности снизить ее антибактериальную защиту. К наиболее часто наблюдающимся экзогенным факторам, пред­располагающим к развитию пиодермии, относят микротравмы, ма­церацию, загрязнение кожи, перегревание и переохлаждение орга­низма. В этих условиях, помимо травмы, имеют значение измене­ния кислотного барьера и ряда биохимических показателей кожи.

Развитию глубоких, хронических, рецидивирующих форм пио­дермии способствуют нарушения обмена веществ, особенно угле­водного, заболевания внутренних органов (печень, желудок, ки­шечник и др.), нервной системы, недостаточность витамина С и ви­таминов группы В. Большое значение в возникновении пиодермии имеют характер реакций организма на воздействие инфекционного агента, активность его иммунологических процессов.

9.1.1. Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes)

Стрептококковое импетиго (син.: импетиго Тильбери — Фок­са) — контагиозное заболевание, возбудителем которого является стрептококк. Наиболее часто оно наблюдается у детей, а также у женщин с нежной кожей. В развитии заболевания имеют значение микротравмы, мацерация, загрязнение кожи.

Заболевание характеризуется появлением мелких плоских пу­зырьков с вялой покрышкой — фликтен, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью и окруженных розовато-красным вос­палительным ободком. Фликтены либо подсыхают, в результате че­го образуются соломенно-желтые или буроватые корочки, после отпадения которых остается розоватое пятно, либо вскрываются, обнажая эрозию, покрытую серозно-гнойным налетом, засыхаю­щим в корочки. Такая эволюция элементов происходит в течение 5—6 дней. Вследствие аутоинокуляции инфекция переносится на здоровые участки кожи, в результате чего появляются множествен­ные высыпания. При неправильном уходе и лечении могут пора­жаться обширные участки кожи. Сливаясь, очаги могут принимать причудливые очертания. Высыпания чаще локализуются на коже лица, кистей и других открытых участках кожи.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от стафилококкового импетиго, вуль­гарного импетиго, импетигинозного сифилида, эпидемической пу­зырчатки новорожденных, буллезного дерматита, простого герпеса, вторично инфицированной экземы, доброкачественной хрониче­ской семейной пузырчатки Гужеро — Хейли — Хейли.

От стафилококкового им­петиго стрептококковое отли­чается отсутствием приуро­ченных к волосу пустул ко­нической или полушаровид­ной формы, наполненных желтовато-зеленым гноем и пронизанных в центре воло­сом, после ссыхания которых образуются корочки грязно-зеленого или желто-коричне­вого цвета.

От вульгарного импетиго стрептококковое отличается отсутствием крошковатых корок желто-зеленого цвета и увеличения регионарных лимфатических узлов, харак­терных для вульгарного им­петиго (рис. 51).

В дифференциальной диагностике стрептококкового

импетиго и импетигинозного сифилида имеет значение то, что он наблюдается чаще при вторичном свежем сифилисе и локализу­ется преимущественно на коже волосистой части головы и лица. При стрептококковом импетиго всегда вначале появляются фликтены, а не папулы темно-красного цвета величиной с горошину (как при импетигинозном сифилиде), на поверхности которых вскоре образуются пустулы. Имеют значение также неострый ха­рактер сифилитических высыпаний, наличие инфильтрата в их основании и другие проявления вторичного свежего сифилиса, диагноз которого подтверждают обнаружение бледной трепонемы и положительные серологические реакции на сифилис.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных обычно наблюдает­ся в виде эпидемий в родильных домах. В отличие от стрептокок­кового импетиго фликтены и пузыри, появляющиеся у больных пу­зырчаткой, более крупные (диаметр 0,5—2 см), локализуются пре­имущественно на туловище и конечностях (а не на лице), имеют неизмененное или слегка гиперемированное основание и сопровож­даются тяжелыми общими явлениями: повышением температуры, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта и др. При несвоевременном или нерациональном лечении может развиться сепсис со смертельным исходом, чего обычно не наблюдается при стрептококковом импетиго.

При стрептококковом импетиго в отличие от буллезного дерма­тита не наблюдается четкой связи возникновения высыпаний с воздействием раздражителя и локализации их на месте контакта с этим средством. Пузыри при импетиго мелкие, а не крупные, как при дерматите.

В отличие от простого герпеса при стрептококковом импетиго не отмечается тенденции к появлению групп мелких (величиной е булавочную головку или просяное зерно) пузырьков преимущест­венно около естественных отверстий и на половых губах. После вскрытия пузырьков образуются эрозии с микрополициклическими краями, сопровождающиеся зудом и жжением.

От вторично инфицированной экземы стрептококковое импети­го помогают дифференцировать указания на наличие экземы в анамнезе и выявление очагов основного заболевания на других участках кожи. Кроме того, при экземе процесс начинается с появления эритематозных, папулезных, везикулезных элементов, т.е. полиморфной сыпи и зуда и обычно характеризуется длитель­ным хроническим течением.

Кольцевидное импетиго (impetigo streptogenes orbicularis seu circinata, gyrata) — разновидность стрептококкового импетиго. Ха­рактеризуется появлением крупных фликтен, иногда группирую-­ щихся, которые в центре подсыхают в корку, а по периферии их появляются новые фликтены. В результате этого образуются коль­цевидные фигуры, в ряде случаев имеющие гирляндоподобную форму.

Дифференциальная диагностика. Кольцевидное импетиго следует дифференцировать от герпетиформного дермати­та Дюринга, буллезной экссудативной многоформной эритемы, простого и опоясывающего герпеса.

От герпетиформного дерматита Дюринга, при котором также наблюдаются группировка элементов и образование кольцевид­ных, гирляндоподобных фигур, кольцевидное импетиго отличается мономорфностью (фликтены), а не полиморфностью высыпаний. Для него нехарактерны также зуд и хроническое течение процесса, наблюдаемые при герпетиформном дерматите Дюринга.

Образование корочки в центре очага поражения при импетиго сближает его с буллезной многоформной экссудативной эритемой, при которой в результате образования в центре корочки создается впечатление западения элемента. Однако для кольцевидного импе­тиго нехарактерны полиморфизм высыпаний, общие явления (по­вышение температуры тела, недомогание и др.), волнообразное течение процесса, связь возникновения высыпаний с сезоном года (многоформная экссудативная эритема чаще появляется осенью и весной).

В отличие от стафилококкового импетиго при кольцевидном не возникают фолликулярные пустулы, экссудат серозный или серозно-кровянистый и лишь затем гнойный, корочки золотисто-желтого цвета или кровянистые.

При простом герпесе пузырьки мелкие, напряженные и не но­сят характера фликтен, как при импетиго, сопровождаются нару­шением общего состояния организма, не образуют кольцевидных фигур.

Отличительными признаками опоясывающего герпеса, позволя­ющими дифференцировать его от кольцевидного импетиго, являются расположение элементов, обычно везикул, по ходу нервных стволов, склонность к гангренизации очагов поражения и развитию выраженных общих расстройств, резкая болезненность в области очага поражения.

Буллезное импетиго (impetigo streptogenes bullosa) — разновид­ность стрептококкового импетиго. Возбудителем заболевания яв­ляется стрептококк (возможно, стафилококк), проникающий в по­врежденную или мацерированную кожу. Чаще оно наблюдается в летнее время, развивается как у взрослых, так и у детей; ранее описаны случаи эпидемий заболевания у солдат. Факторами, спо­собствующими развитию буллезного импетиго, являются наруше­ние целости кожного покрова, неправильный уход за кожей, сни­жение сопротивляемости организма. Заболевание характеризуется возникновением напряженных полушаровидных пузырей диамет­ром 1—2 см с толстой покрышкой, наполненных мутноватым экссудатом, иногда с примесью крови; они чаще локализуются на коже кистей и голеней. Процесс может осложняться отеком кожи вокруг очагов, лимфангитом, лимфаденитом, нарушением об­щего состояния организма (повышение температуры тела, голов­ная боль, разбитость, в крови лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышенная СОЭ). Особенно тяжелое течение наблюдается в тех случаях, когда буллезное импетиго развивается на фоне других дерматозов (экзема, нейродермит и др.).

Дифференциальная диагностика. Буллезное импетиго следует дифференцировать от буллезного эпидермолиза, сифилитической пузырчатки, буллезного дерматита, дисгидроза кистей и стоп.

В отличие от буллезного эпидермолиза при буллезном импетиго не отмечается наследственного генеза и хронического течения заболевания, а также появления пузырей на месте травмы на кис­тях, стопах, в области коленных и локтевых суставов, рубцовых и атрофических изменений, милиумподобных элементов, деформа­ции ногтей, дистрофии зубов, нарушения оволосения, дисхромии, поражений слизистых оболочек с атрофическими и рубцовыми из­менениями.

От сифилитической пузырчатки, которая служит проявлением раннего врожденного сифилиса и возникает в первые 2—3 мес жизни, буллезное импетиго отличается отсутствием высыпаний на коже ладоней и подошв (наиболее частая локализация при сифи­литической пузырчатке), сгибательных поверхностей предплечий, голеней, а также инфильтрата в основании и по периферии пузы­рей. Бледные трепонемы в их содержимом отсутствуют. При диф­ференциальной диагностике имеют значение и другие признаки врожденного сифилиса: диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, поражение внутренних органов, сифилитический насморк, остеохондрит, положительные серологические реакции на сифилис, на­блюдаемые у больных сифилитической пузырчаткой.

В отличие от буллезного дерматита, развивающегося на месте воздействия экзогенного раздражителя и исчезающего после его прекращения, при буллезном импетиго сыпь носит мономорфный, а не полиморфный характер.

При дисгидрозе кистей и стоп в отличие от буллезного импети­го высыпания наблюдаются на коже ладоней и стоп в виде пузы­рей с плотной покрышкой, напоминающих саговые зерна, которые существуют более длительно, чем буллезное импетиго.

Поверхностный панариций (panaricium superficiale) — разно­видность буллезного импетиго, возбудителем которого является стрептококк; чаще наблюдается у детей. Возникновению заболева­ния способствуют травмы, царапины, заусеницы и др. Процесс локализуется на кистях, реже стопах вокруг ногтевых пластинок. Он характеризуется образованием фликтен, окружающих в виде подковы одну или несколько ногтевых пластинок. Фликтены обла­дают периферическим ростом, наполнены серозно-гнойным экссу­датом. При разрыве покрышки фликтен обнажается эрозия, по­крывающаяся серозно-гнойными корками. При благоприятном те­чении процесса эрозии быстро эпителизируются, но в некоторых случаях заболевание переходит в глубокий панариций, характери­зующийся отторжением ногтевой пластинки, развитием лимфангита и лимфаденита.

Дифференциальная диагностика. Поверхност­ный панариций следует дифференцировать от шанкра-панариция, кандидоза ногтевых валиков, пустулезного хронического акродерматита Аллопо.

Шанкр-панариций — проявление первичного сифилиса, чаще возникает в результате профессионального заражения у акушеров-гинекологов, хирургов, патологоанатомов, локализуясь на I и II пальца правой руки. При шанкре-панариции палец имеет булаво­видную форму, окраска его синюшно-красная. Обычно в основании язвы пальпируется плотный инфильтрат. Исследование соскоба с поверхности язвы на бледную трепонему дает положительный ре­зультат. Выявляют и другие признаки сифилиса.

От кандидоза ногтевых валиков наблюдающегося чаще у жен­щин и детей как проявление генерализованного кандидоза, по­верхностный панариций отличается тем, что при нем сохранена ногтевая кожица и отсутствуют подушкообразное набухание и ги­перемия ногтевых валиков. При кандидозе не отмечается выделе­ния гноя из-под ногтевого валика; ногтевая пластинка буровато-коричневого цвета с поперечной полосатой исчерченностью. В от­деляемом из-под ногтевых валиков обнаруживают дрожжеподобные грибы.

Пустулезный хронический акродерматит Аллопо наблюдается чаще у женщин на пальцах кистей, реже стоп; отмечается поли­морфизм сыпи (везикулы, пустулы и др.). Характерны хрониче­ское течение заболевания, постепенное истончение кожи и дистро­фия ногтевых пластинок.

Стрептогенная заеда (impetigo fissurica, sin. angultis infectiosus) — разновидность стрептококкового импетиго, характеризуется появлением в углах рта плоских фликтен с серозным, а затем гнойным содержимым, покрывающихся корочками. Фликтены бы­стро вскрываются, в результате чего образуются эрозии и линей­ные трещины, переходящие на слизистую оболочку щек. Иногда трещины довольно глубокие, болезненные. Заболевание нередко хроническое, часто возникают рецидивы, чему способствуют недо­статок в пище витаминов, особенно группы В, желудочно-кишеч­ные заболевания, сахарный диабет, несоблюдение правил гигиены.

Дифференциальная диагностика. Стрептогенную заеду необходимо дифференцировать от кандидозной заеды, твердого шанкра, раннего врожденного сифилиса, синдрома Пламмера—Винсона.

Кандидозная заеда в отличие от стрептококковой чаще наблю­дается у детей.

От твердого шанкра, возникающего в углах рта и имеющего щелевидный характер, стрептококковая заеда отличается отсутст­вием уплотнения в основании очага поражения, бледной трепонемы в отделяемом, регионарного лимфаденита, наличием болезнен­ности в очаге поражения, а также тем, что при ней отрицательны специфические серологические реакции на сифилис.

От проявлений раннего врожденного сифилиса стрептококковая заеда отличается не очень значительной глубиной трещин, отсут­ствием изъязвленности радиально направленных рубцов Робинсо­на—Фурнье, отрицательными серологическими реакциями на си­филис.

В отличие от синдрома Пламмера—Винсона, при котором мо­гут наблюдаться трещины, покраснение и небольшая мацерация в углах рта, при стрептококковой заеде не отмечается гипохромной анемии, дисфагии, атрофирующего глоссита, стоматита, ладье­видно вогнутых ногтей, функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта и других патологических симптомов, характерных для этого синдрома.

Постэрозивный сифилоид Севестра — Жаке (syphiloides posterosives circinees Sevestre—Jacquet) — разновидность стрептококково­го импетиго, наблюдающаяся у грудных детей. Возникает чаще у хорошо упитанных детей при недостаточном уходе за ними, раз­дражении и мацерации кожи мочой, калом, диспепсических явле­ниях.

Заболевание характеризуется возникновением на ягодицах фликтен, после вскрытия которых образуются эрозии округлых очертаний, окруженные эпидермальным венчиком. Фликтены могут распространяться на заднюю поверхность бедер, группироваться, образуя дугообразные и кольцевидные фигуры. Затем эрозии ин­фильтрируются и возникают эрозивные папулы. При регрессирова­нии эрозий на их месте нередко видны пигментные пятна. Таким образом, клиническая картина заболевания нередко довольно пест­рая (фликтены, эрозии, пигментные пятна, эрозивные папулы).

Дифференциальная диагностика. Сифилоид дифференцируют от папулезного сифилида, в отличие от которого постэрозивный сифилоид характеризуется более быстрым развитием элементов, отсутствием бледной трепонемы в очагах пора­жения и отрицательными серологическими реакциями на сифилис.

В отличие от микробной экземы при сифилоиде отсутствует эритематозный фон, на котором при экземе появляются пузырьки, эрозии и другие элементы. Отсутствуют также полиморфизм сыпи, диффузная инфильтрация, отсевы мелких, пустулезных элементов по периферии очага поражения.

Импетиго слизистых оболочек описано в главе 19.