20.16. Псориаз ногтей

Поражения ногтевых пластинок при псориазе могут обнаружи­ваться задолго до появления псориатических бляшек на гладкой коже или волосистой части головы. Поражение ногтей может быть единственным проявлением заболевания.

Характер изменений ногтевых пластинок при псориазе зависит от степени вовлечения в процесс матрицы, выраженность их варьи­рует в широких пределах. Ни одно из клинических проявлений поражения ногтя не является строго патогномоничным для псори­аза. Вместе с тем ряд стигм все же позволяет с большой долей вероятности установить правильный диагноз и своевременно на­значить больному рациональное лечение.

Для первичного псориаза ногтей наиболее характерны: 1) то­чечные углубления на поверхности ногтей. Вначале они возникают в проксимальной части ногтевой пластинки, могут быть единичны­ми и множественными, сгруппированными (рис. 116) или распо­лагаться рядами; 2) псориатический онихолизис, при котором в дистальной части ногтевого ложа часто обнаруживают просвечивающую через ногтевую пластинку узкую красновато-розовую по­лоску; 3) эритематозо-пятнистые и папулезные формы, когда сквозь толщу ногтя просвечивают мелкие и более крупные гемор­рагические пятна, постепенно приобретающие желтоватый отте­нок, и желтоватого цвета узелки; 4) лейконихия в виде дымчатых линий, заметных только после нанесения на поверхность поражен­ных ногтей капли кедрового масла; 5) сухость, утолщение, лом­кость, появление выпуклостей (горбинки и гребешки), подногтевой гиперкератоз.

При вторичном псориазе ногтей, когда имеются те или иные проявления дерматоза на коже, поражения ногтей заключаются в изменениях формы ногтевой пластинки, образовании чешуек, глубоких поперечных борозд, изменении цвета, частичном или (реже) полном онихолизисе и др. На ногтевых валиках, которые поражаются не так редко, можно обнаружить псориатические па­пулы. Довольно характерны пластинчатое шелушение, гнойное отделяемое из-под заднего ногтевого валика.

Дифференциальная диагностика. Псориаз ног­тей и ногтевых валиков следует дифференцировать от онихий и паронихий грибкового и бактериального генеза (могут быть и сочетанные нарушения), изменений ногтей при различных дермато­зах и множества так называемых ониходистрофий, хотя измене­ния ногтей при псориазе — также не что иное, как проявление дистрофии, обусловленной воздействием неизвестных эндогенных факторов на матрицу.

При первичном псориазе ногтей в пользу этого дерматоза сви­детельствуют: 1) наперстковидные вдавления, склонные к группи­ровке, из которых у некоторых больных образуются продольные или поперечные ряды; 2) сухость, утолщение или ломкость одного либо нескольких ногтей, изменение их цвета от желтого до черного, подногтевой гиперкератоз, появление выпуклостей (горбинки и гребешки) на поверхности ногтевых пластинок; 3) псориатический онихолизис одной или нескольких ногтевых пластинок; 4) подногтевые геморрагии — розовые или красные пятна в области лу­ночки, обнаруживаемые при сдвигании ногтевой кожицы кзади; 5) псориатические папулы на ногтевом ложе в виде роговых масс желтого цвета, просвечивающих в виде масляных пятен. Однако, как уже было отмечено, указанные проявления патологии псориаза при изолированных поражениях ногтей не имеют абсолютного диагностического значения.

При поздних формах псориаза ногтей, когда происходят раз­личные изменения формы ногтевой пластинки вследствие развития выраженного подногтевого гиперкератоза, изменения цвета ногтей за счет проникновения в толщу их пыли и других инородных час­тиц указанные выше изменения еще менее характерны и менее весомы при проведении дифференциальной диагностики.

Редко встречающаяся псориатическая паронихия напоминает кандидозную паронихию, но отличается от нее более разлитыми границами, распространением на всю ногтевую фалангу и осталь­ные фаланги пальца, выходом серозного или гнойного отделяемого из-под заднего ногтевого валика (при кандидозе у некоторых боль­ных из-под ногтевого валика при надавливании удается получить лишь небольшое количество творожистого отделяемого).