Глава 7

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

К везикулезным дерматозам можно отнести многие кожные забо­левания воспалительного характера, которые на разных этапах своего развития, как правило, сопровождаются высыпанием пу­зырьков. Наиболее типичными представителями этой группы яв­ляются экзема, аллергический дерматит, чесотка, потница, дисгидроз и герпесы.

7.1. Экзема (eczema)

Под термином «экзема» многие ученые понимают аллергиче­ские воспалительные заболевания кожи, склонные к хроническому течению и обострениям, вызываемые различными экзогенными и эндогенными факторами и характеризующиеся полиморфизмом элементов, среди которых на первое место выступают пузырьки. Вопросы терминологии этих часто встречающихся заболеваний окончательно не решены, и общепризнанной классификации экземы не существует. Наибольшее значение в возникновении экземы при­дают нейроэндокринным и иммунологическим нарушениям [Логу­нов В. П., 1979; Елецкий А. Ю., 1980; Бранта Д. К., 1981]. Выявле­но, в частности, снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов у больных экземой [Кубанова А. А., 1985]. Установлено, что психовегетативные нарушения также существенно влияют на дина­мику кожного процесса [Бурыкина Г. Н., 1982] и ведущая роль в клиническом течении болезни принадлежит психогенным факто­рам [Белоусова Т. А., 1979].

Различают несколько видов экземы.

Истинная экзема характеризуется хроническим течением, склонна к частым обострениям, проявляется развитием островос­палительных очагов, располагающихся симметрично, чаще на от­крытых участках кожного покрова. Основными симптомами заболе­вания служат гиперемия, отек, везикуляция и резко выраженное мокнутие. В пределах очагов поражения можно обнаружить боль­шое количество мельчайших пузырьков (везикул), которые распо­лагаются группами. Они наполнены прозрачной жидкостью. После вскрытия везикул образуются типичные для экземы микроэро­зии — «серозные колодцы», которые называют так потому, что на их поверхности слегка опалесцирует жидкость, напоминающая росу. По периферии очага можно обнаружить единично располо­женные узелковые высыпания и пузырьки. В дальнейшем количе­ство вновь образующихся пузырьков уменьшается, отделяемое на поверхности микроэрозий ссыхается в корки, после заживления микроэрозий сохраняется мелкое отрубевидное шелушение. При экземе отмечается полиморфизм как первичных, так и вторичных элементов. Заболевание сопровождается интенсивным зудом. В ряде случаев, кроме основных очагов поражения, на разных участках кожного покрова могут появиться рассеянные аналогич­ные высыпания, но мокнутие не выражено. При хроническом тече­нии воспалительного процесса клиническая картина характеризу­ется застойной гиперемией, инфильтратами в очаге поражения, подчеркнутым кожным рисунком и гиперпигментацией.

Гистологически в стадии обострения экземы выявляют спонгиоз с большим количеством мелких пузырьков в эпидермисе, внутриклеточный отек в клетках шиповатого слоя, в дерме расши­рение сосудов поверхностей сети, а также отек сосочков и лимфоидно-клеточную инфильтрацию вокруг сосудов. При хроническом течении воспалительного процесса на первое место выступают из­менения в дерме, где обнаруживают выраженный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробластов, гистиоци­тов, эозинофилов. В эпидермисе акантоз, гиперкератоз, паракератоз; отек эпидермиса выражен незначительно.

Установление диагноза экземы не вызывает затруднений. Ост­рое начало, излюбленная локализация процесса (лицо, конечнос­ти), симметричность очагов поражения, наличие характерных признаков заболевания (отек, гиперемия, везикуляция, полимор­физм элементов, выраженное мокнутие) позволяют распознать истинную экзему.

Микробная экзема характеризуется симметричным расположе­нием очагов, главным образом на нижних конечностях и в склад­ках кожи. Границы поражения неровные. Кожа в пределах очагов поражения синюшно-красного цвета, инфильтрирована. Наблюда­ются мокнутие и гнойные корки. По периферии очагов можно встретить единично расположенные пустулезные (остиофолликулиты, импетигинозные корки) и папуловезикулезные высыпания. В патогенезе микробной экземы нередко имеют значение вари­козный симптомокомплекс (варикозная экзема), травма (паратравматическая экзема), грибковая инфекция (микотическая эк­зема).

Гистологически характерен массивный акантоз, спонгиоз, экзоцитоз с образованием в эпидермисе пузырей, в дерме отек, массивная лимфоидная инфильтрация с наличием плазмоцитов; отмечается склероз дермы.

Себорейную экзему признают не все специалисты. При себорейной экземе очаги поражения располагаются на волосистой части головы, в естественных складках, за ушными раковинами, на коже лба, подмышечных впадинах, вокруг пупка, а также на коже груди, спины, сгибательных поверхностей конечностей. На волосистой части головы отмечаются сухость кожи, гиперемия, серые отрубевидные чешуйки. Границы поражения резкие. В ряде случаев возникает экссудация и кожа головы покрывается сероз­ными или серозно-гнойными корками, после снятия которых обна­жается мокнущая поверхность. В складках выраженный отек, ги­перемия, мокнутие, глубокие болезненные трещины. По периферии очагов серовато-желтые чешуйки и чешуйки-корки. На туловище и конечностях наблюдаются четко очерченные, желтовато-розовые шелушащиеся пятна, в центре которых встречаются мелкоузелковые высыпания.

Гистологически выявляют некоторые особенности себорейной экземы. В эпидермисе обнаруживают гиперкератоз, паракератоз, внутриклеточный отек и небольшой акантоз, который может со­провождаться удлинением эпидермальных выростов, в связи с чем картина напоминает таковую при нейродермите или псориазе [Цветкова Г. М. и др., 1981]. В дерме расширение сосудов, накоп­ление гликозаминогликанов, повышение активности ферментов цикла Кребса (сукцинатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа), ос­лабление активности дыхательных ферментов, разрыхление коллагеновой стромы, огрубение эластических волокон. Могут встре­чаться явления перифолликулита, кокковая флора и. липиды в поверхностных слоях эпидермиса, что не характерно для истинной экземы.

Профессиональная экзема — длительно текущее аллергиче­ское воспалительное заболевание кожи, возникающее после кон­такта с раздражающими кожу веществами в условиях производ­ства. В этиологии и патогенезе профессиональной экземы важную роль играют воздействие определенного производственного факто­ра, функциональные нарушения деятельности нервной, сосудистой и других систем организма, которые определяют динамику аллер­гических реакций и клиническое течение болезни. Профессиональ­ная экзема возникает в результате сенсибилизации организма к многообразным производственным факторам. Вначале повышенная чувствительность у больных профессиональной экземой носит моновалентный характер. При продолжении контакта с производ­ственными аллергенами она может стать поливалентной.

Клиническая картина профессиональной экземы весьма сходна с проявлениями истинной экземы: высыпания располагаются на открытых участках кожи (преимущественно на кистях) и распро­страняются по периферии. Аналогичные высыпания могут возник­нуть на различном расстоянии от основного очага поражения. Принято считать [Антоньев А. А., 1971; Скрипкин Ю. К. и др., 1975; Сомов Б. А. и др., 1976; Селисский Г. Д., Стоянов Б. Т., 1981], что при профессиональной экземе раздражающий фактор действует на кожу (организм) с уже измененной реактивностью. Развитие экземы на открытых участках (кисти, предплечья, голе­ни, стопы, лицо, шея) связано с попаданием на кожу раздражаю­щих веществ в условиях производства. При повторных контактах с ними вначале появляются краснота, отек, затем — высыпание пузырьков. Профессиональная экзема быстро проходит после того, как прекращается контакт с агентом, который способствовал раз­витию заболевания. Каждое последующее обострение протекает тяжелее.

Диагностика профессиональной экземы основывается на следу­ющих критериях: очаги поражения возникают, как правило, на открытых участках кожного покрова; вне контакта с раздражите­лями (отпуск, перевод на другую работу и т.д.) заболевание рег­рессирует; наличие повышенной чувствительности к веществам (капельная, компрессная пробы), с которыми больной контакти­рует на производстве.

Гистологически при профессиональной экземе выявляют изме­нения кожи, характерные для истинной или микробной экземы.

Дифференциальная диагностика между разны­ми клиническими вариантами экземы (истинная, микробная, себорейная, профессиональная) описана выше по ходу описания их клинических особенностей. Необходимо также отличать экзему от нейродермита, дерматита, премикотической стадии грибовид­ного микоза.

При нейродермите в отличие от экземы отсутствует везикуляция и выражена лихенизация очагов поражения, излюбленная локали­зация которых — сгибательные поверхности конечностей (локте­вые, подколенные, лучезапястные).

Кроме того, себорейную экзему дифференцируют от болезни Девёржи, розового лишая, эритематозной пузырчатки, псориаза, красной зернистости носа, бляшечного парапсориаза, десквамативной эритродермии Лейнера, дискоидной крас­ной волчанки, надбровной ульэритемы.

Микробную экзему дифференцируют от псориаза, хронической семейной доброкачественной пузырчатки, постэрозивного сифилоида Севестра — Жаке, первичного ретикулеза кожи.

Истинную экзему в ряде случаев отличают от чесотки, бо­лезни Сульцбергера— Гарбе и опоясывающего герпеса.