7.7. Опоясывающий герпес (herpes zoster)

Опоясывающий герпес — вирусное заболевание, поражающее нервную систему, кожу, слизистые оболочки и протекающее с выраженным болевым синдромом. Доказана возможность зара­жения опоясывающим герпесом от больных, страдающих ветряной оспой. Описаны также случаи заболевания ветряной оспой лиц, находившихся в контакте с больными опоясывающим герпесом [Малкова Е. В., 1965; Мартынов Ю. С. и др., 1977]. Толчком к развитию болезни служит снижение иммунной защиты к вирусной инфекции. Вирусы быстро размножаются, вызывая гибель клеток. Из-за быстрого распространения возбудителей в организме (кровь, цереброспинальная жидкость, периневральные влагалища) заболе­вание нередко протекает по типу инфекции центральной или пе­риферической нервной системы.

Чаще болеют женщины и лица старшего возраста. Основным признаком болезни служит появление группы пузырьков, которые чаще всего располагаются на одной стороне на груди, животе, по­яснице, плече или в затылочной и височных областях головы. Пу­зырьки наполнены прозрачной жидкостью, диаметр их 0,3—0,5 см. Заболевание сопровождается довольно сильным болевым синд­ромом, парестезиями и гиперестезиями. Ему предшествуют общее недомогание, слабость, повышение температуры тела (38—39°0). Содержимое пузырьков быстро ссыхается в плотные корточки, после отделения которых остается пигментация, а при некроти­ческой форме — изолированно расположенные рубчики, вокруг ко­торых заметна легкая гиперпигментация кожи. В некоторых слу­чаях высыпания пузырьков носят обширный характер, содержимое их скоро становится геморрагическим, а остающиеся на их месте рубчики образуют как бы сливные участки атрофии кожи.

Во многих случаях в начале заболевания высыпаний на коже нет, однако больные предъявляют жалобы на опоясывающие боли, которые могут быть колющими, дергающими, ноющими или жгучими [Каламкарян А. А. и др., 1973]. Через 48—72 ч появляются группы пузырьков на коже в зоне локализации болей. Пузырько­вые элементы могут высыпать одновременно или толчкообразно, обычно на 3—7-й день болезни. Иногда увеличиваются регионар­ные лимфатические узлы, которые становятся болезненньщи припальпации.

В случаях генерализованных высыпаний может развиться по­лиаденит, особенно если сопротивляемость организма снижена вследствие истощающих инфекций, заболеваний кожи или онколо­гических заболеваний. К герпесу может присоединиться вторичная инфекция. Размер пузырей — 1 см в диаметре и более, они могут содержать геморрагическую жидкость. В этих случаях после появ­ления герпетических высыпаний интенсивность болей несколько уменьшается, однако иногда они настолько сильные, что больные вынуждены длительное время применять болеутоляющие средства. Боли могут сохраняться долго. Ю. С. Мартынов и Е. В. Малкова (1977) различают сегментарные и распространенные боли, голов­ную боль как проявление оболочечного синдрома, постгерпети­ческие боли, кратковременные (до 4—6 нед) боли, средней дли­тельности (5—6 мес) и длительные (несколько лет).

Характер болевого синдрома зависит от уровня поражения нервной системы. Описаны случаи, когда герпетическая инфекция явилась основой развития менингоэнцефалита, стволового энцефа­лита, арахноидита мостомозжечкового угли, менингеальных явле­ний, межпозвоночного ганглиита грудных или поясничных нервов.

Среди разновидностей опоясывающего герпеса выделяют опо­ясывающий герпес ушной раковины (herpes zoster aticus). Особен­ностью его является достаточно длительный продромальный пе­риод, во время которого возникают выраженные односторонние боли в области ушной раковины, заушной области или в одной половине головы, припухлость в области сосцевидного отростка, гиперемия и инфильтрация кожи ушной раковины, слухового про­хода или околоушной области, после чего появляются группы пузырьков герпеса. Поражение сопровождается невритом слухо­вого, лицевого, вестибулярного, тройничного нервов. Сочетание опоясывающего герпеса ушной раковины и наружного слухового прохода с параличом лицевого нерва и симптомами болезни Меньера (синдром Ханта) протекает как тяжелая гангренозная форма опоясывающего герпеса. Могут наблюдаться менингеальные явле­ния, энцефалит, кератит, иридоциклит, парез голосовых связок и мягкого неба, оталгии и геморрагии. У некоторых больных отме­чаются желудочно-кишечные расстройства (боли, рвота, времен­ная непроходимость кишечника).

Гистологическая картина характеризуется резким отеком эпидермальных клеток (баллонирующая дистрофия), связь между ко­торыми нарушается (акантолиз), вследствие чего образуется по­лость (внутриэпидермальные пузырьки). Часть клеток базального слоя также может быть повреждена, и основание пузырька ока­зывается в подэпидермальных слоях дермы (эпидермо-дермальные пузырьки). Аналогичные изменения отмечены в клетках волося­ных фолликулов и сальных желез. В измененных эпидермальных клетках обнаруживают включения вирусных телец.

Диагностика опоясывающего герпеса в типичных случаях не представляет затруднений. Тот факт, что заболевание началось с недомогания, повышения температуры тела и болевого синдрома, а затем появились характерные герпетические высыпания (покрас­нение, отек, сгруппированные пузырьки), является достаточным основанием для установления диагностики опоясывающего гер­песа. Затруднения могут возникнуть при локализации высыпаний на слизистой оболочке полости рта. В этих случаях установить правильный диагноз помогает наличие у больного болей по ходу нервов. На слизистой оболочке полости рта вначале появляется эритема, на которой образуются группы мелких пузырьков, напол­ненных серозной и геморрагической жидкостью; затем пузырьки вскрываются, в результате чего образуются глубокие эрозии с фес­тончатыми краями. Кожа щеки в зоне поражения инфильтриру­ется на всю толщину; региональные лимфатические узлы увеличи­ваются, болезненны [Машкиллейсон А. Л. и др., 1984].

При абортивном течении опоясывающего герпеса и редких раз­новидностях болезни можно провести вирусологические и гисто­логическое исследования.

Диагноз опоясывающего герпеса ушной раковины может быть подтвержден результатами отоларингологического исследования. На барабанной перепонке выявляют гиперемию, расширение со­судистой сети, остатки везикул с геморрагическим содержимым, иногда признаки острого отита. Высыпания пузырьков герпеса мо­гут быть ограничены пределами слухового прохода [Романенко Д. А., 1980], при этом возникают нагноение, инфильтрация слу­хового прохода и ушной раковины, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Дифференциальная диагностика. Опоясыва­ющий герпес дифференцируют от экземы, ветряной оспы, простого герпеса, стрептогенного импетиго.

Признаками, на основании которых опоясывающий герпес от­личают от экземы, являются асимметричность поражения (при экземе — симметричность), наличие болей (при экземе — зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеян­ного при экземе. Гистологически выявляют баллонирующую дис­трофию при герпесе и спонгиоз при экземе.

От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как ха­рактером основных первичных элементов, так и их расположе­нием: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе на­блюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе пер­вичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пу­зырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпаде­нии которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики.

Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не характерно для опоясывающего герпеса.