Глава 12

ГЕМОБЛАСТОЗЫ КОЖИ

Группу болезней кожного покрова, обусловленных опухолевы­ми процессами в кроветворной ткани, составляют грибовидный микоз, мастоцитоз, первичный ретикулез кожи и лейкемиды кожи. По традиции к этим заболеваниям относят также саркоидоз и множественную геморрагическую саркому Капоши.

Эта группа довольно распространенных, полиморфных и тяже­лых дерматозов, патогенетически объединенных прогрессирую­щей и, как правило, необратимой пролиферацией клеточных эле­ментов дермы, еще не получила общепринятого группового обоз­начения, отвечающего современным представлениям о сущности этих заболеваний. Использовались различные названия: «ретикулезы кожи», «гемодермии», «ретикулодермии», «ретикулобластоматозы кожи» и др. Однако на современном уровне знаний эти тер­мины вряд ли можно признать удачными, так как большинство из них отражает устаревшие взгляды на гистогенетическую роль ре­тикулярной клетки, а термин «гемодермии» является слишком широким, поскольку включает как специфические, так и неспеци­фические поражения кожи при опухолевой патологии кроветвор­ных клеток.

Патоморфологической сущностью дерматозов этой группы яв­ляется прогрессирующая (опухолевая) пролиферация клеток кро­ветворной ткани, находящихся в коже. При грибовидном микозе такими клетками являются Т-лимфоциты, при мастоцитозе — лаброциты, при первичном ретикулезе (пока предположитель­но) — В-лимфоциты для одних вариантов и тканевые моноциты для других. Лейкемиды кожи служат проявлением экстрамедул­лярных очагов кроветворения. Нет достаточной ясности в отно­шении пролиферирующего субстрата при саркоидозе и множест­венной геморрагической саркоме Капоши, но пролиферативная сущность этих болезней служит достаточным основанием для включения их (отчасти условно) в обсуждаемую группу дерматоза.

Учитывая все изложенное выше, мы считаем, что наиболее удачный термин для обозначения этой группы дерматозов — «гемобластозы кожи».

12.1. Грибовидный микоз (mycosis fungoides)

После исследований Н. Rappaport и L. В. Thomas (1974), I. Long и М. С. Mihm (1974), R. L. Edelson (1974) и др. гри­бовидный микоз рассматривают как Т-клеточную лимфому кожи.

Клиническая картина грибовидного микоза, его эволюция и классификация изложены в ряде руководств, монографий, дис­сертаций и статей [Каламкарян А. А., 1969, 1983; Потоц­кий И. И., 1972; Проскурина В. С., 1975; Gottron H., 1960; Blueforb S. М., 1962; Raven В., 1975; Brehmer-Anderson E., 1976, и др.]. Большинство авторов придерживаются традицион­ной классификации, согласно которой различают следующие три формы грибовидного микоза: классическую, эритродермическую и обезглавленную.

Течение классической формы грибовидного микоза условно делят на три стадии: эритематозную, инфильтративно-бляшечную и опухолевую.

Эритематозную стадию обычно идентифицируют с премикотической, а некоторые авторы относят к ней и раннюю бляшечную. Эта стадия, предшествующая развернутым симпто­мам грибовидного микоза, характеризуется эритематозными пятнами, величина, очертания и насыщенность окраски кото­рых различны. Нередко они сопровождаются отеком, который в ря­де случаев приводит к образованию пузырей, напоминающих тако­вые при пузырчатке небольшой инфильтрацией и шелушением. Изменения кожи в эритематозной стадии грибовидного микоза сходны с проявлением ряда дерматозов. По мнению D. Samman (1976), наблюдавшего на протяжении двух десятилетий около 600 больных грибовидным микозом, премикотическая стадия заболевания далеко не всегда переходит в другие.

Для инфильтративно-бляшечной стадии грибовидного мико­за характерны резко отграниченные от здоровой кожи сухие инфильтрированные бляшки, очертания, размеры и особенности поверхности которых варьируют в широких пределах (рис. 57). В отличие от бляшек при банальных дерматозах они лишены волос (как длинных, так и пушковых), что следует рассмат­ривать как важный дифференциально-диагностический приз­нак. Во второй стадии бляшки могут возникать как на видимо здоровой коже, так и в зоне предшествующих эритематозных высыпаний.

Опухолевая стадия грибовидного микоза характеризуется опу­холевидно-узловатыми высыпаниями, подвергающимися, как пра­вило, быстрому язвенному распаду (рис. 58). В этой стадии нередко наблюдаются эритематозные и бляшечные высыпания, создающие картину клинического полиморфизма, возникают общие явления, возможны поражения внутренних органов и интеркуррентные заболевания, нарастает кахексия.

Пестрая клиническая картина грибовидного микоза нередко усугубляется присоединением в разных стадиях заболевания лихеноидных папул, гиперпигментаций, геморрагии и очагов атрофии. Лимфаденит, иногда наблюдающийся в премикотической стадии, особенно при распространенном поражении кожи, носит реак­тивный, дерматропный характер, а в опухолевой стадии — специфический, типа злокачественной лимфомы.

Эритродермическая форма грибовидного микоза клини­чески мало отличается от эритродермий иной природы (рис. 59). Обычно для нее характерны особая сухость и серовато-бурый оттенок кожи, небольшое или умеренное мелкопластинчатое шелушение и мучительный зуд. Согласно мнению многих ав­торов, разновидностью этой формы грибовидного микоза яв­ляется синдром Сезари. В развитой форме синдром Сезари характеризуется генерализованной эритродермией с выраженным отеком, особенно в области лодыжек, эктропионом, диффузной алопецией, дистрофией ногтей, усиливающейся инфильтрацией кожи, особенно лица. Субъективно отмечается мучительный зуд. В коже и периферической крови, а иногда и в костном мозге обна­руживают большое количество мононуклеарных клеток типа «микозных» (клетки Сезари). Клетки Сезари были детально изуче­ны М. A. Lutzner (1972) с помощью электронного микроскопа (клетки Лютцнера). Наиболее важным их признаком является резко выраженное церебриформное изменение ядра с глубокими вдавлениями. Имеются два типа этих клеток — большие и малые. Обнаружен патологический кариотип [Crossen P. E., 1971, и др.]. Малые клетки в световом микроскопе очень трудно отличить от нормальных лимфоцитов, поэтому в таких случаях заболевание клинически может расцениваться как хронический лимфолейкоз [Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., 1979]. Как убедительно показа­ли в дальнейшем разные авторы, клетки Сезари неспецифичны для грибовидного микоза: их обнаруживают в биоптатах кожи при многих дерматозах.

Обезглавленная форма грибовидного микоза начинается сразу с возникновения узловато-опухолевидных образований, вслед за которыми нередко развиваются постмикотические высыпания такого же характера, что и премикотические. S. М. Bluefard (1962) и Н. Gottron (1960) отрицают существо­вание подобной формы грибовидного микоза. Они считают, что в таких случаях речь должна идти о ретикулосаркоме. Воз­можно, это справедливо для части описанных в литературе наблюдений обезглавленного грибовидного микоза. Однако наличие при инвертированном, т. е. обезглавленном, типе постмикотических высыпаний является веским основанием для при­знания этой формы грибовидного микоза [Потекаев Н. С., 1974; Haustein U. N., 1977].

Оригинальную классификацию грибовидного микоза пред­ложил D. Samman (.1976). Он различает две клинические фор­мы заболевания: классическую, в которую он включает эрит-родермическую обезглавленную, и лихеноидную. Последняя, по его наблюдениям, может возникать в любом возрасте, в том числе и у детей. Свежие очаги обычно представлены круп­ными немногочисленными эритематозными бляшками, локализующимися на груди, ягодицах и в крупных складках. На их фоне возникают телеангиэктазии, пигментации в виде сети и участки атрофии (рис. 60). Во многих отношениях бляшки лихеноидного грибовидного микоза напоминают проявления позднего рентгеновского дерматита. Очень редко в процесс во­влекается весь кожный покров. Заболевание прогрессирует очень медленно, отмечается тенденция к спонтанным ремис­сиям и меньшая, чем при классической форме, склонность к образованию опухолей.

D. Samman (1976) подчеркивает, что лихеноидная форма грибовидного микоза представляет собой заболевание, которое еще недавно в Англии называли сосудистой атрофирующей пойкилодермией, а в других странах — лихеноидным парап-сориазом.

Течение грибовидного микоза, особенно в премикотической стадии, в которой возможны спонтанные ремиссии, длитель­ное (годы, а иногда и десятилетия). Поражение внутренних органов наблюдается редко и только в поздних стадиях. На­ибольшая частота заболевания среди мужчин и женщин при­ходится на пятое — шестое десятилетие жизни, причем муж­чины болеют в 2 раза чаще [Epstein Е. N. et al., 1972; Fuks L. X., 1973]. По данным R. Degos (1965) и других авторов, у детей грибовидный микоз не встречается. D. Sammon (1976) допуска­ет возможность развития заболевания у детей. Субъективно при всех разновидностях грибовидного микоза отмечается силь­ный, подчас нестерпимый зуд.

Больные грибовидным микозом чаще всего умирают от прог­рессирующей кахексии. Поражение внутренних органов в этом аспекте не имеет большого значения.

Гистологическая картина грибовидного микоза хорошо изу­чена. Важными диагностическими критериями, свидетельствую­щими о наличии грибовидного микоза, считают: 1) локализацию клеточного инфильтрата, обычно имеющего форму полосы с четкой нижней границей, в верхнем отделе дермы, непосредст­венно под эпидермисом; 2) сродство клеточного инфильтрата к эпидермису; внедрение в эпидермис атипичных (мононуклеарных) клеток в виде отдельных гнезд (абсцессы Дарье — Потрие) или диффузно (экзоцитоз); 3) примесь к воспалительному ин­фильтрату атипичных лимфоидных клеток, которые в соответст­вии с разными мнениями называют «незрелыми», атипичными или «микозными» клетками. Именно из этих клеток постепенно формируется опухолеподобный клеточный инфильтрат. Спектр атипичных клеток необьиайно широк: мелкие лимфоцитарные клетки, крупные гистиоцитоподобные клетки, подчас гиперхром-ные, и моно- и муяьтинуклеарные гигантские клетки различной формы, иногда имеющие сходство с клетками Штернберга — Березовского; 4) наличие в воспалительном инфильтрате раз­личных клеток (лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические клетки и лаброциты).

Патогистологические изменения при грибовидном микозе зависят от стадии процесса. В эритематозной стадии обычно определяется лишь воспалительный инфильтрат, поэтому гисто­логическая картина неспецифична и имеет большое сходство с таковой при банальном воспалительном процессе. В бляшечной ста­дии легко выявляются различные варианты атипичных клеток и микроабсцессы Дарье — Потрие или экзоцитоз. Гистологическая картина грибовидного микоза во второй стадии наиболее характер­на, и, следовательно, ее легче диагностировать. В опухолевой стадии клеточная картина становится более мономорфной из-за преоблада­ния того или иного варианта атипичных клеток, в связи с чем неред­ко наблюдается большое морфологическое сходство грибовидного микоза с монобластной саркомой, лимфосаркомой или лимфограну­лематозом, что, однако, по мнению Е. Brehmer-Anderson (1976), не означает трансформации одного типа злокачественной лимфомы в другой, как считали J. Edcomb и соавт. (1963), D. Р. Суг и соавт. (1966), К. Oota и К. Jamaguchi (1973) и др.

Для выявления грибовидного микоза часто требуется тесное сотрудничество патогистолога и клинициста. При этом учитывают клиническую картину, течение болезни, гистопатологические и ци­тологические изменения. Диагностика грибовидного микоза в позд­ней бляшечной и опухолевой стадиях обычно не вызывает затрудне­ний, хотя и в этих случаях возможны весьма сложные ситуации.

Дифференциальную диагностику грибовидного микоза в опухо­левой стадии проводят чаще всего с различными неоплазиями. При распознавании эритродермической формы грибовидного микоза, помимо анамнестических данных и клинических особенностей, не­обходимо учитывать результаты патогистологического исследова­ния биоптатов кожи, которые обычно являются решающим диаг­ностическим критерием. При синдроме Сезари необходимо провести также гематологическое исследование для выявления клеток Сеза­ри — Лютцнера.

Наиболее трудно (если вообще возможно) распознать грибовид­ный микоз в премикотической стадии, особенно на ее раннем этапе. По данным Е. N. Epstein и соавт. (1972), диагноз грибовидного ми­коза устанавливают обычно спустя в среднем 3,8 года после начала заболевания, а поданным L. J. Fuks и соавт. (1973), — через 10 лет.

Анализ обширной литературы и наш многолетний опыт дают возможность предложить следующие критерии диагностики грибо­видного микоза в премикотической стадии, которые позволяют если не распознать это заболевание, то во всяком случае заподозрить его и взять подобных больных под особое наблюдение: 1) характер­ным симптомом грибовидного микоза является, по определению А. И. Поспелова (1905), сильнейший зуд. Ни одно заболевание ко­жи, за исключением, может быть, атонического дерматита, не со­провождается таким мучительным, подчас нестерпимым зудом, ка­кой наблюдается у больных грибовидным микозом, причем зуд, как правило, предшествует появлению сыпи, о чем свидетельствуют дан­ные И. И. Потоцкого (1972), Е. Brehmer-Anderson (1976) и других авторов, а также наши наблюдения; 2) в премикотической стадии иногда возникают спонтанные ремиссии и 3) заболевание, хотя по клиническим проявлениям оно очень сходно с различными дерма­тозами, неидентично им. При внимательном анализе клинической картины и течения премикотической стадии всегда или почти всегда можно обнаружить детали, позволяющие достаточно четко диффе­ренцировать заболевание от сходных с ним дерматозов; 4) проявле­ния грибовидного микоза изменчивы: вначале они могут быть экземоподобными, затем псориазиформными, позднее заболевание мо­жет протекать по типу нейродермита; 4) зрелый и пожилой возраст больных; 5) в инфильтрате выявляют и идентифицируют с помощью цитологических методик атипичные клетки, так как обычно об от­дельных клетках легче судить, исследуя мазки, а не тканевые срезы. Обнаружение атипичных клеток в ранних стадиях заболевания можно расценивать как наиболее достоверное лабораторное под­тверждение диагноза грибовидного Микоза в начале его развития.

Дифференциальная диагностика. Грибовидный микоз в премикотической стадии дифференцируют от контактного дерматита, токсикодермии, разнообразных вариантов экзематозно­го процесса, псориаза, бляшечного и лихеноидного парапсориаза, герпетиформного дерматита Дюринга, первичного ретикулеза кожи, болезни Сульцбергера — Гарбе, диффузного нейродермита, саркомы Kaпоши, актинического ретикулоида.

Контактный дерматит и токсикодермия отличаются от грибо­видного микоза наличием четкого причинного фактора, несильным зудом и быстрой эволюцией с ускоренным спонтанным регрессом.

Экзематозные процессы характеризуются наличием микровези­кул и «серозных колодцев», волнообразным рецидивирующим течением, четкой связью обострений с экзогенными или эндоген­ными раздражителями, умеренным или несильным зудом.

Псориазу свойственны обильное шелушение, наличие патогномоничной триады (симптомы стеаринового пятна, «терминальной пленки», и точечного кровотечения), нередко начало в детском или молодом возрасте, незначительная выраженность или отсутствие зуда.

Бляшечный и лихеноидный парапсориаз отличаются от грибовидного микоза отсутствием зуда.

Герпетиформный дерматит Дюринга можно дифференцировать от грибовидного микоза на основании резко выраженного полимор­физма высыпаний, который не характерен для ранних стадий грибовидного микоза, а также герпетиформного расположения высыпных элементов, эозинфолии и периферической крови и жидкости пузырей, положительной йодной пробы, терапевтическо­го эффекта от сульфоновых препаратов.

Однако нередко ишь длительное клиническое наблюдение, повторные цитологические и гистологические исследования позво­ляют обоснованно установить окончательный диагноз премикоти-ческой стадии грибовидного микоза.

Поздние стадии грибовидного микоза трудно отличить от лим­фогранулематоза, монобластной саркомы, лимфосаркомы и терми­нальной фазы первичного ретикулеза кожи. Некоторую помощь при этом могут оказать следующие клинические критерии.

Как правило, при лимфогранулематозе наблюдается преимуще­ственное поражение лимфатических узлов, причем оно начинается обычно с их одиночной группы.

Монобластная саркома и лимфосаркома отличаются более быстрым течением, обычно единичными, но более крупными, порой массивными опухолевидными образованиями, расположенными ча­ще всего на ограниченном участке кожного покрова, сочетанием с поражением лимфатических узлов, приобретающих плотную, по­рой каменистую консистенцию и часто спаянных между собой и с окружающими тканями, а также отсутствием зуда и пре- и пост-микотических высыпаний, часто и быстро наступающей лейкемизацией.

Опухолевая стадия первичного ретикулеза кожи отличается от грибовидного микбза отсутствием мучительного зуда и после опухолевых высыпаний, предопухолевые же высыпания имеют, как правило, мономорфный характер. Определенное значение имеет также нередкое возникновение первичного ретикулеза кожи в юношеском и детском возрасте, что не свойственно грибовидному микозу. Окончательный диагноз в поздних стадиях может быть установлен лишь при учете результатов гистологического исследо­вания кожи, а иногда и лимфатических узлов.

Эритродермическую форму грибовидного микоза дифференци­руют от генерализованной эксфолиативной эритродермии Вильсо­на — Брока и псориатической эритродермии.