16.2. Красная волчанка (lupus erythematodes)

Этиология и патогенез красной волчанки не установлены. Существует предположение о вирусном происхождении красной волчанки [Кричевский А. М., 1957]. Заражение культур клеток человека и обезьян материалом от больных красной волчанкой в ряде случаев позволило выделить вирусы, обладающие цитопатогенным действием [Пятикоп А. И., 1969], однако эти вирусы не были специфичными, что, однако, не исключает их роль, как и дру­гих инфекционных агентов, в патогенезе красной волчанки.

Е. М. Рахмалевич и А. Т. Акопян (1962) показали, что в крови и моче больных имеется живой агент, оказывающий цитопатогенное действие в культурах тканей и вызывающий появление эрите­мы у куриных эмбрионов, в известной степени напоминающей красноволчаночную.

Большое число сторонников имела стрептококковая теория возникновения красной волчанки, основанная на частом обнару­жении стрептококков в очагах поражения и крови больных, обнару­жении сепсиса на вскрытии умерших от системной красной вол­чанки, возникновении реакции обострения в очагах после приме­нения стрептококковой вакцины [Бременер М. М., 1949; Бринд А. И., 1964; Арутюнов В. Я., 1972, и др.].

Многие исследователи придают большое значение фокальной стептококковой инфекции, ликвидация которой во многих случаях приводит к улучшению процесса, что можно объяснить прекраще­нием сенсибилизации из очага инфекции [Машкиллейсон Л. Н., Нерадов А. А., 1937; Борзов М. В., 1961; Нестеров А. И., Сигидин Я. Н., 1966]. Установлено, что в отдельных случаях хро­ническая красная волчанка может перейти в острую, представ­ляющую собой септическое заболевание, вызванное стрептококком [Вайль Е. С., 1929; Давыдовский И. В., 1929, и др.]. Однако в посевах крови во многих случаях стрептококков обнаружить не удается. Острая красная волчанка, по мнению многих исследо­вателей, является аллергической реакцией на многие экзогенные и эндогенные раздражители.

Красная волчанка — инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся фибриноидной дистрофией соединительной ткани во многих органах. Результаты гистохимических исследова­ний свидетельствуют об общности острой и хронической форм этого заболевания.

В настоящее время получает все большее признание аутоим­мунная теория возникновения красной волчанки. В результате воздействия аутоантител против ядер клеток больного на ядра лейкоцитов образуются LE-клетки. В патогенезе красной вол­чанки, по мнению многих авторов [Главинская Т. А., 1982; Шапошников О. К., 1984, и др.], лежат аутоиммунные (ауто-агрессивные), инфекционно-аллергические процессы, При этом в сыворотке крови больных красной волчанкой обнаруживают вы­сокий уровень γ-глобулинов и антиядерного фактора, в перифери­ческой крови и костном мозге выявляют клетки красной волчанки. Характерно развитие мукоидной дегенерации и выраженной депо­лимеризации основного вещества соединительной ткани с после­дующим отложением в пораженных тканях фибриноида. Взаимо­действие антител с антигенами соединительной ткани приводит к освобождению гликозаминогликанов и глюкопротеидов, т. е. гаптенов. На вновь образовавшиеся антигены иммунокомпетентные лимфоциты вырабатывают соответствующие антитела. У боль­ных красной волчанкой выявляют угнетение функции коры над­почечников, дисфункцию половых и других эндокринных желез, а также расстройства белкового, углеводного и жирового обмена и др.

Высказывается предположение о роли нарушений порфиринового обмена в патогенезе красной волчанки. По мнению В. К. Подымова (1981), в результате повышения уровня порфиринов в кожном сале захваченный лизосомами порфирин под действием солнечных лучей дестабилизирует мембраны лизосом, которые влияют на продукцию кожного сала и переваривание клеток окружающих тканей.

Факторами, способствующими возникновению заболевания или его обострению, могут быть травмы, воздействие солнечных лучей, лекарственных препаратов инфекции, холода и др. Хорошо из­вестны случаи обострения хронически протекающей красной волчанки под влиянием солнечных или искусственных ультра­фиолетовых лучей. Наличие акроасфиксии, болезни Рейно, озноб­лений предрасполагает к развитию красной волчанки на этих участках кожи.

Красная волчанка встречается редко: частота ее составляет 0,25—1% кожных заболеваний. Системная красная волчанка наблюдается во много раз реже, чем дискоидная.

Заболевание больше распространено в странах с влажным морским холодным климатом. В тропических странах, несмотря на значительную инсоляцию, красная волчанка встречается реже, что, возможно, связано с более выраженной защитой пигментиро­ванной (смуглой) кожи от воздействия солнечных лучей. Блон­дины заболевают красной волчанкой чаще, чем брюнеты, женщи­ны чаще, чем мужчины [Лелис И. И., 1970, и др.]. Более высокая заболеваемость женщин объясняется не только тем, что их кожа тонкая и нежная, но и определенным влиянием деятельности половых желез, о чем свидетельствует ухудшение течения бо­лезни во время беременности и после родов. Красная волчанка чаще наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет. На детский и стар­ческий возраст приходится 2—3% случаев.

Обычно принято пользоваться классификацией, согласно кото­рой различают хроническую дискоидную, хроническую диссеминированную и системную красную волчанку. При последней форме могут поражаться различные органы и системы.

При дискоидной красной волчанке (lupus erythematodes discoi-des) процесс начинается с появления (обычно на лице) розово-красного отечного пятна, которое постепенно уплотняется и покрывается мелкими сероватыми чешуйками, крепко сидящими в устьях волосяных фолликулов. На нижней поверхности чешуйки при ее снятии видны мелкие шипики — роговые пробки, которые плотно входят в устья волосяных фолликулов. При попытке снять их больной ощущает боль (симптом Бенье—Мещерского). После уда­ления чешуек поверхность очага напоминает лимонную корку. Площадь очага увеличивается, появляются новые очаги такого же вида. По периферии очага усиливаются инфильтрация, ороговение, краснота и отечность. В центре постепенно развивается рубцовая атрофия, кожа истончается, легко собирается в складки. Рубцовая атрофия особенно быстро развивается на волосистой части головы. Основными характерными признаками очагов дискоидной красной волчанки являются эритема, инфильтрация, гиперкератоз и атро­фия. Кроме них, могут наблюдаться телеангиэктазии, гиперпиг­ментация. Степень выраженности этих признаков красной волчан­ки может быть различной, что зависит от формы и продолжи­тельности заболевания, поэтому клинические проявления заболе­вания разнообразны.

Величина очагов красной волчанки различна (диаметр 0,5— 5 см и более). Количество очагов варьирует от одного до многих, они располагаются на лице, волосистой части головы, груди. Типичная локализаций очагов дискоидной красной волчанки — нос и щеки. Очаги поражения постепенно распространяются по периферии и имеют форму бабочки, «спинка» которой находится на носу, а «крылья» — на щеках.

Значительно реже очаги красной волчанки обнаруживают на ушных раковинах, волосистой части головы и слизистых оболоч­ках. Характерны изменения ушных раковин, где имеются расши­ренные устья волосяных фолликулов, в которых находятся рого­вые шипики. Очаги поражения обычно располагаются вдоль краев ушных раковин, которые в дальнейшем истончаются.

Очаги красной волчанки на волосистой части головы характе­ризуются быстрым развитием атрофии с исчезновением отверстий волосяных фолликулов. Очаги могут быть и на других участках кожного покрова (грудь, живот, спина, плечи). При диссеминации процесса поражаются подушечки пальцев. Описаны поражения слизистых оболочек полости рта. Возможно поражение глаз в виде блефароконъюнктивита, кератита, хориоидита.

Существует много разновидностей хронической дискоидной красной волчанки в зависимости от преобладания основных симп­томов. Резко выраженный гиперкератоз приводит к образованию наслоения грубых роговых чешуек или обильных мелких белых чешуек, напоминающих мел (lupus erythematodes gypseus).

При прорастании эпителиальных сосочков мощными роговыми Наслоениями, значительно выстоящими над уровнем кожи, созда­ется картина папилломатозной, или веррукозной, красной волчан­ки (lypus erythematodes papilomatosus et verrucosus).

Опухолевидная красная волчанка (lupus erythematodes tumidus) характеризуется фиолетово-красными бляшками с отечными края­ми. При этой форме может отсутствовать основной признак — гиперкератоз, что затрудняет установление диагноза.

Глубокая красная волчанка Капоши—Ирганга (lupus erythe-matodes profundus) встречается редко и характеризуется тем, что наряду с типичными очагйми дискоидной красной волчанки на­блюдаются участки поражения в виде плотных узлов, располо­женных глубоко в подкожной жировой клетчатке. Кожа над ними гладкая, застойно-синеватой окраски. Наблюдаются также мутилирующие и пигментные формы дискоидной красной волчанки. Субъективные ощущения выражаются в легком зуде и покалы­вании. Могут наблюдаться слабо выраженные общие явления: анемия, повышение СОЭ, уменьшение количества альбуминов и увеличение содержания глобулинов, особенно γ-глобулинов, появ­ление С-реактивного белка и криоглобулинов. У больных дискоид­ной и диссеминированной красной волчанкой обнаружены дистрофические изменения соединительной ткани не только в очагах поражения, но и на видимо здоровой коже [Рахманов В. А., Ива­нов О. Л., 1964], что подтверждает мнение об общности этих форм.

У больных дискоидной красной волчанкой отмечены увеличе­ние проницаемости капилляров, дисфункция надпочечников, щито­видной железы, уменьшение содержания 17-кетостероидов и кор-тикоидов в моче [Величко Д. Н., 1956; Главинская Т. А., 1966, и др.], повышена чувствительность не только к свету, но и к ме­ханическим, физическим и инфекционным раздражителям.

У многих больных обнаружены невротические реакции [Шинский Г. Э., Шишкин П. Н., 1958; Хрунова А. П., 1964], нарушения функции печени, пониженная кислотность желудочного сока. Од­нако перечисленные выше изменения выражены значительно мень­ше при дискоидной форме красной волчанки, чем при системной. Диссеминированная красная волчанка (lupus erythematodes dissiminatus) проявляется множественными рассеянными очагами поражения на коже лица, груди, кистей, стоп и других участках кожи. Эта форма встречается у 12,5—22 % больных красной вол­чанкой [Арутюнов В. Я., 1961; Смелое Н. С., 1961].

Очаги диссеминированной красной волчанки имеют эритематозно-отечный характер или имеют вид дисков, характерных для дискоидной формы красной волчанки. Эритематозно-отечные очаги имеют синюшный оттенок без инфильтрации и гиперкератоза. Синюшная окраска усиливается при обострении процесса, когда обычно появляются новые очаги, которые могут напоминать очаги при системной красной волчанке.

О близости диссеминированной и системной красной волчанки свидетельствуют также другие изменения, хотя и нерезко выра­женные: анемия, лейкопения, повышенная СОЭ, гипергамма-глобулинемия, субфебрильная температура, боли в суставах. Обычно у больных диссеминированной красной волчанкой выяв­ляют очаги фокальной инфекции, Диссеминированная красная волчанка может трансформироваться в дискоидную или системную форму.

Центробежная эритема (erythema centrifugum) по клинической картине значительно отличается от дискоидной красной волчанки отсутствием в очаге инфильтрации, гиперкератоза и атрофии.

Очаг центробежной эритемы представляет собой четко ограни­ченную, несколько отечную эритему розово-красного одета, рас­полагающуюся на спинке носа или на носу и щеках симметрично в виде бабочки. Иногда эритема появляется только на щеках; на поверхности очага может наблюдаться легкое шелушение. После разрешения процесса остается небольшая пигментация или незна­чительная атрофия.

Центробежная эритема по течению отличается от дискоидной красной волчанки, так как быстро поддается лечению, но часто рецидивирует, вследствие чего ее иногда называют мигрирующей. Центробежная эритема — относительно редкое заболевание: среди больных красной волчанкой больные с центробежной эритемой составляют 5—11% [Арутюнов В. Я., 1961; Лелис И. И., 1970]. Считают, что она чаще трансформируется в системную красную волчанку. Эритема лица при системной красной волчанке и центро­бежная эритема очень сходны. Все же общие явления и пораже­ния внутренних органов значительно более выражены у больных системной красной волчанкой.

Дифференциальная диагностика. Дискоидную красную волчанку и ее диссеминированную форму можно диагно­стировать без особых затруднений. В начальных стадиях заболе­вание дифференцируют от псориаза, себорейной экземы, озноблен­ной волчанки Гетчинсона, псевдопелады, трихофитии, фавуса, розовых угрей, туберкулезной волчанки, узелкового хондродерматита ушной раковины, саркоидоза, бугоркового сифилида, эритематозной пузырчатки, доброкачественной лимфоплазии кожи.

Отличить красную волчанку от псориаза можно на основании локализации высыпаний: при красной волчанке на лице, при псо­риазе множественные высыпания на волосистой части головы, туловище и конечностях. Псориатические высыпания на лице наблюдаются у детей и относительно редко у взрослых. Поверх­ность псориатических папул покрыта серебристыми чешуйками, легко отделяющимися при поскабливании. При красной волчанке гиперкератотические чешуйки сидят плотно, отделение их болез­ненно, на нижней поверхности их расположены роговые шипики. При псориатических высыпаниях легко могут быть вызваны ха­рактерные феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения;

Признаками, на основании которых можно отличить красную волчанку от себорейной экземы, являются расположение себорейных высыпаний в складках кожи, нечеткие границы очагов, покрытых жирными чешуйками, зуд, улучшение течения процесса в летнее время. Все эти признаки нехарактерны для красной волчанки. В отдельных случаях при наличии на очагах красной волчанки небольшого шелушения может возникнуть мысль о себо-реиде. Однако при себореиде нет роговых шипиков на нижней поверхности чешуек. При красной волчанке они с трудом отде­ляются, границы очагов четкие, зуд отсутствует.

Некоторое сходство с красной волчанкой имеет ознобленная волчанка Гетчинсона, однако наличие высыпаний папулонекротического туберкулеза при этом заболевании помогает уточнить диагноз.

Красную волчанку на волосистой части головы следует диффе­ренцировать от псевдопелады. При последней воспалительные явления слабо выражены или отсутствуют, процесс распростра­няется зигзагообразно. Очертания очага напоминают языки пла­мени, отсутствуют фолликулярные шипики. Рубцы после псевдо­пелады обычно поверхностные, в то время как после красной волчанки на волосистой части могут оставаться глубокие рубцы. Следует отметить, что псевдопеладу ряд авторов [Павлов С. Т., 1969, и др.] рассматривают как следствие ряда заболеваний (красный плоский лишай, красная волчанка и др.).

При трихофитии и фавусе могут возникать шелушение и рубцы на волосистой части головы, в связи с чем они напоминают крас­ную волчанку. Характер шелушения при трихофитии и фавусе иной, чем при красной волчанке. При этих микозах шелушение асбестовидное или в виде желтовато-серых скутул с центральным западением (скутулярная форма фавуса). Явлений гиперкератоза нет, чешуйки отделяются легко. Кроме того, наблюдается своеоб­разное поражение волос, которые выглядят обломанными или тусклыми; имеют мышиный запах (фавус). После очагов красной волчанки остаются более выраженные и глубокие рубцы, чем после фавуса, при котором наблюдается скорее поверхностная рубцовая атрофия. В трудных случаях микроскопическое иссле­дование волос и чешуек, которое проводят с целью выявить возбудителя — гриб, позволяет уточнить диагноз.

Известные затруднения возникают при диагностике центро­бежной эритемы. Отсутствие гиперкератоза и атрофии сближает эту форму с солнечной и экссудативной многоформной эритемой. Однако отсутствие острых воспалительных явлений, выраженной отечности, зуда или жжения, хроническое течение, резистентность к терапии позволяет предположить наличие центробежной эри­темы. Окончательный диагноз устанавливают на основании резуль­татов последующего длительного наблюдения за больными.

Центробежную эритему следует дифференцировать также от лимфоцитарной инфильтрации Иесснера—Канофа. Для последней характерны папулы и бляшки, располагающиеся в виде колец и полукругов, в связи с_> чем заболевание напоминает кольцевидную гранулему. Эти высыпания обычно локализуются на лице и в ску­ловой области, на шее, реже на туловище, не сопровождаются болью или зудом; они могут исчезнуть самопроизвольно. Чаще болеют мужчины среднего возраста. При гистологическом иссле­довании обнаруживают лимфоидный инфильтрат вокруг придатков кожи и сосудов; в эпидермисе изменения отсутствуют. Если не­возможно уточнить диагноз по результатам гистологического исследования, то целесообразно провести иммунофлюоресцентное исследование.

Красную волчанку следует дифференцировать от эозинофильной гранулемы лица. Общим признаком этих заболеваний явля­ется локализация процесса на щеках и носу, где появляются одиночные плоские очаги поражения с небольшой инфильтрацией красновато-бурого цвета с синюшным оттенком. Поверхность их гладкая, не отмечаются явления фолликулярного гиперкератоза и изъязвления. При гистологическом исследовании в дерме обнару­живают инфильтраты, состоящие из эозинофилов с небольшим количеством нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Гистологическая картина дает возможность установить правиль­ный диагноз.

Системная красная волчанка — тяжелое общее заболевание, чаще встречающееся у молодых женщин. Может протекать остро, подостро и хронически. Заболевание развивается внезапно или, реже, из хронической дискоидной или диссеминированной формы красной волчанки.

Большинство авторов, основываясь на том, что при дискоид­ной и системной формах наблюдаются одинаковые биохимические, гистологические, иммунологические изменения, различающиеся лишь разной степенью выраженности, рассматривают их как клинические разновидности одного заболевания. Это подтвержда­ется наличием промежуточных форм, случаями трансформации дискоидной формы в системную красную волчанку. Последняя начинается внезапно с повышения температуры тела, общей слабости, возникновения болей в суставах и мышцах. Кожные проявления наблюдаются у большинства больных, но они нередко отличаются от таковых при дискоидной красной волчанке.

Наиболее характерно поражение кожи лица в виде диффузной отечной эритемы с резкими границами, напоминающей рожистое воспаление. На коже лица может возникнуть и типичная эритема в виде бабочки, на месте которой в дальнейшем развивается лег­кая атрофия. Эритема может распространяться на шею, верхнюю часть груди. В острых случаях выражен отек, глазная щель сужи­вается, появляются множественные мелкие красные узелки на во­лосистой части головы, туловище и конечностях (рис. 91). На кон­чиках пальцев могут появиться экссудативные пятна или узелки.

Эритема и легкая атрофия нередко возникают на ладонях и подошвах. Часто узелки имеют геморрагическую окраску.

Отдель­ные элементы напоминают проявления многоформной экссудативной эритемы и крапивницу. В тяжелых случаях возникают пузыри и пузырьки, после вскрытия покрывающиеся корочками, в связи с чем при локализации очагов поражения на волосистой части головы заболевание напоминает себорейную экзему.

Нередко наблюдаются высыпания в области коленных суставов и голеней в виде ознобышей. У больных системной красной волчанкой могут возникнуть дистрофические изменения кожи, приводящие к выпадению волос и ногтей, образованию пролеж­ней. Высыпания на слизистых оболочках возникают реже, чем на коже, в виде пятен, пузырьков, петехий, эрозий. При системной красной волчанке, развившейся из дискоидной формы, высыпания чаще похожи на диски, наблюдаются также рассеянные пятнисто-узелковые элементы с геморрагической окраской.

Для системной красной волчанки, помимо поражений кожи и слизистых оболочек, характерны поражения многих органов и систем. При острой и подострой формах системной красной вол­чанки часто наблюдаются боли в суставах и мышцах, пневмония, плеврит, поражение печени, селезенки, почек, изменения в кро­ви — лейкопения, анемия, тромбоцитопения и др.

Одной из тяжело протекающих разновидностей острой красной волчанки является синдром Либмана—Сакса, характеризующийся, помимо кожных высыпаний, веррукозным эндокардитом, пораже­нием печени, селезенки, суставов. Острая красная волчанка про­текает тяжело и заканчивается летально. У больных подострой красной волчанкой, протекающей с менее выраженными симпто­мами, наблюдаются ремиссии разной длительности, чаще под влиянием лечения, но затем снова наступает рецидив. Около по­ловины больных умирают от заболеваний внутренних органов (почки, легкие, сердце).

Описаны случаи «красной волчанки без красной волчанки», когда имеются только поражения внутренних органов без высыпа­ний на коже. В таких случаях подтвердить диагноз могут только обнаружение в крови клеток красной волчанки и результаты гис­тологических исследований, свидетельствующие о фибринозной дистрофии соединительной ткани.

Клетки красной волчанки, представляющие собой нейтрофильные лейкоциты, содержат фагоцитированные ядерные включения. Кроме того, могут быть обнаружены так называемые розетки — скопления лейкоцитов вокруг гомогенизированных ядер распав­шихся лейкоцитов, содержащих дезоксирибонуклеиновую кислоту. Лейкоциты, входящие в состав розетки, могут фагоцитировать гомогенную массу и превращаться в клетку красной волчанки. Кроме LE-клеток и розеток, в крови больного красной волчанкой находят гематоксилиновые тельца Гросса, представляющие собой остатки лизированных, но еще не фагоцитированных ядер, кото­рые наряду с LE-клетками и розетками являются результатом нуклеолиза.

В плазме больных системной красной волчанкой обнаруживают LE-фактор, связанный с функцией глобулинов плазмы крови, вступающий в контакт с ядрами лейкоцитов и вызывающий их разрушение. Установление LE-феномена позволяет диагностиро­вать атипично протекающую системную красную волчанку, тем более в большинстве случаев этот феномен наблюдается именно при системной красной волчанке и лишь редко — при дискоидной форме этого заболевания.

Дифференциальная диагностика. Отличить си­стемную красную волчанку от других заболеваний труднее, чем дискоидную форму, в особенности в начальной стадии болезни, протекающей остро.

При наличии рожеподобной красноты на лице может возникнуть предположение о наличии рожистого воспаления, однако краснота при острой красной волчанке не такая яркая, имеет синюшный отте­нок, отличается торпидностью течения. При этом для красной волчанки характерны геморрагический характер элементов сыпи, а также наличие пятнистых и папулезных элементов не только на лице и туловище, но и на кистях, подушечках пальцев, в области ягодиц. Эти высыпания могут в известной степени напрминать проявления себорейной экземы и полиморфной эритемы. Однако если систем­ная красная волчанка развилась из дискоидной, то почти всегда обнаруживают типичные очаги, имеющие характерные признаки — фолликулярный гиперкератоз и атрофию. Общее тяжелое состоя­ние больных, поражение сердца, почек, печени, легких, мышц, суставов, лейкопения, тромбоцитопения являются характерными признаками острой системной волчанки.

Следует отличать системную красную волчанку от диффузной склеродермии. При последней обычно отсутствуют тяжелые общие явления, лихорадочное состояние, множественные поражения внутренних органов.

Высыпания при системной красной волчанке могут напоминать проявления дерматомиозита, однако при последнем они имеют более застойный характер. Для дерматомиозита характерны выра­женный отек лица, шеи и конечностей, боли в мышцах и ограни­чение движений верхних конечностей, развитие высыпаний в виде очков на лице, наличие множественных мелких телеангиэктазий.

Гистологическая картина острой красной волчанки, дерматомиози­та, диффузной склеродермии, склеропойкилодермии, часто очень сходна, так как при этих заболеваниях обычно обнаруживают фибриноидную дистрофию соединительной ткани. Для уточнения диагноза проводят лабораторные исследования, в частности опре­деление клеток красной волчанки в крови, биопсию пораженных участков. Необходимо иметь в виду, что клетки красной волчанки могут быть обнаружены при ряде заболеваний (ревматоидный артрит, аллергический васкулит, пузырчатка и др.). Наиболее важно для диагностики обнаружить клетки красной волчанки в случаях красной волчанки без кожных проявлений.

Некоторое сходство острая красная волчанка имеет с много­формной экссудативной эритемой, однако полиморфный характер сыпи, острое течение, отсутствие высыпаний на лице в виде ба­бочки, тяжелое общее состояние позволяет поставить правильный диагноз.