3. Терминальный период

На каком-то непредс­казуемом этапе моноклоновая опухоль превращается в поликло­новую. Это характеризует следующий этап развития заболевания - терминальный период. Для терминального периода характерны:

1. Быстрый рост селезенки.

2. Повышение температуры.

3. Боли в костях.

4. Бластные кризы (появление в крови бластных клеток более 5 %).

5. Очаги саркоматозного роста.

6. Возникновение лейкемидов в коже.

7. Нейролейкемия.

8. Рефрактерность к миелосану.

9. Метапластическая анемия (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10⁹/л)

Диагноз ХМЛ

Устанавливается на основании комп­лексного обследования: типичной клинической картины, анализа крови, изменений костного мозга, иногда - определения Ph⁺-хромосомы. Иногда необходимо дифференцировать от остеоми­елофиброза (при трепанобиопсии - обнаруживается фиброз кост­ного мозга).

Критериями диагноза являются:

1. Лейкоцитоз более 20 000 в 1 мкл.

2. Появление в крови юных форм: миелобластов, промиело­цитов, миелоцитов, метамиелоцитов.

3. Миелоидная пролиферация костного мозга.

4. Наличие Ph⁺-хромосомы.

5. Увеличение селезенки и/или печени.

Дифференциальная диагностика

Нередко возникает необходимость проведения дифференциаль­ного диагноза между ИМФ и ХМЛ. Основные дифференциальные признаки приведены в табл.

Основные клинико-лабораторные признаки идиопатического миелофиброза и хронического миелолейкоза

Показатели	Идиопатический миелофиброз	Хронический миелолейкоз
	Клинические признаки
Возраст больных	Преимущественно лица в возрасте 50—60 и более лет	Большинство больных до 50 лет
Длительность заболе­вания	Обычно 15—20 лет	В среднем 5 лет
Оссалгии	Умеренные	Значительные
Геморрагический син­дром	Обычно не выражен	Умеренные или значите­льные проявления
Размеры селезенки	Значительно увеличены	Умеренно увеличены
Плотность селезенки	Значительная	Умеренная
Декомпенсация кли­нического состояния	Наступает медленно, че­рез 5 и более лет от нача­ла заболевания	Наступает быстро, через 2—3 года от начала забо­левания

Лечение

1 стадия. При небольшом лейкоцитозе, особенно у пожилых: общеукрепляющая терапия, витамины, адаптогены.

При лейкоцитозе 40-50*10⁹/л применяют гидроксимочевину в дозе 10-20 мг/кг или бисульфан в дозе 4 мг/сутки внутрь. Дозы подбираются таким образом, чтобы уровень лейкоцитов был около 20*10⁹/л.

2 стадия. Препараты выбора:

• гидроксимочевина в дозе до 40-50 мг в сутки (обычно поддерживающая доза 10-15 мг в сутки).

• Α-Интерферон. Доза 5-9 млн ЕД 3 раза в неделю в/м. Позволяет достичь гематологической ремиссии у 70-80 % больных.

При значительно увеличенной селезенке возможна лучевая терапия.

3 стадия. Используют препараты, применяемые в схемах лечения острых лейкозов.

Миелосан. Пока сохраняет позиции при лечении больных ХМЛ. Назначение его оправдано у пациентов, которым не может быть проведено лечение интерферонами-α или гидроксимочевины вследствие выражен­ных побочных эффектов или по другим причинам.

Назначают при лейкоцитозе более 30-50 тыс. в 1 мкл. - 2-4 мг в сутки.

При лейкоцитозе 50-150 тыс. в 1 мкл - доза увеличивается до 6 мг в сутки.

При большем лейкоцитозе - до 8 мг в сутки.

Обычно при снижении числа лейкоцитов (4-6 неделя), наз­начается поддерживающая доза препарата - 2-4 мг 1 раз в не­делю. Уровень лейкоцитов поддерживается в пределах 15-20 тыс. в 1 мкл. Следует учитывать, что дозировка препарата может быть и иной в связи с отличной индивидуальной чувствительностью.

При недостаточной эффективности миелосана назначают:

Миелобромол в дозе 125-250 мг в сутки. Через 2-3 недели поддерживающая терапия в той же дозе 1 раз в 5-10 дней.

Допан - при значительной спленомегалии, если другие препараты неэффективны. 6-10 мг в сутки 1 раз в 4-10 дней.

Лечение прекращают при снижении лейкоцитов до 5-7 тыс. в 1 мкл. Поддерживающая терапия 6-10 мг 1 раз в 2-4 недели.

Гексафосфамид (гидроксимочевина) является препаратом выбора. При лейкоцитозе более 100 000 в 1 мкл - 20 мг в сутки; при 40-60 000 в 1 мкл - 10-20 мг 2 раза в неделю; при уровне лейкоцитов 10-15 000 в 1 мкл препарат отменяют. Под­держивающая терапия 10-20 мг в 5-15 дней.