Классификации циррозов

Согласно морфологической классификации циррозов выделяют микронодулярный цирроз, макронодулярный и смешанный вариант.

Мелкоузловая (микронодулярная форма) - узлы одинакового размера, диаметром 1-3 мм. Печень при этой форме может быть нормальных раз­меров или увеличенной. Эта морфологическая форма цирроза часто наблю­дается при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, индийском детском циррозе. Подчеркива­ют, что мелкоузловая форма характерна для ранней стадии заболевания, а крупные узлы появляются на более поздних стадиях.

Крупноузловая форма (макронодуллярный цирроз) - узлы различной величины, намного больше 3 мм в диаметре. Некоторые узлы достигают нескольких сантиметров. Неправильной формы перегородки часто бывают широкими и выглядят как рубцы. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, но бывают и уменьшенными.

В прежних классификациях эта форма рассматривалась как результат некроза и коллапса стромы и обозначалась как "постнекротический цирроз".

Смешанная форма или крупно- и мелкоузловой цирроз - это когда ко­личество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Клиническая картина цирроза печени

Клиническая картина цирроза варьирует в широких пределах. Проявления при циррозах различной этиологии в значительной мере близки. Циррозам печени обычно предшествует достаточно длительное течение хронического гепатита.

В одних случаях появляются проявления обострения хронического гепатита, в других – снижением числа функционирующих гепатоцитов, портальной гипертензией. Весьма характерно длительное бессимптомное или малосимптомное течение, отчетливая клиническая картина выявляется только при возникновении осложнений цирроза. Проявления при циррозах различной этиологии в значительной мере близки.

Клинические проявления обусловлены:

уменьшением массы функционирующих гепатоцитов,

портальной гипертензией,

порто-системным шунтированием.

Уменьшение массы функционирующих гепатоцитов приводит снижению функций печени, печеночноклеточной недостаточности:

• регуляция энергетического метаболизма и метаболизма углево­дов, жиров и белков;

• синтез белков плазмы, включая факторы свертывания, антикоагу­лянты, белки фибринолитической системы;

• синтез мочевины;

• синтез липидов и липопротеидов;

• синтез желчных кислот, генерация выделения желчи, поддержа­ние цикла энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

• клиренс, биотрансформация и билиарная экскреция большого числа эндогенных и экзогенных веществ;

• накопление и биотрансформация ряда витаминов;

• гомеостаз внеклеточной жидкости.

Портальная гипертензия является результатом повышения внутрипеченочного сопротивления и увеличения портального кровотока.

Повышение внутрипеченочного сопротивления связано со сдавлением печеночных вен регенераторными узлами, перивенупярным и перисинусоидальным отложением коллагена, отеком гепатоцитов. Портальное давление в норме 2-6 мм. рт. ст. Клинические проявления появляются при давлении 10 и более мм рт. ст. Они связаны с формированием коллатералей в нескольких регионах:

• желудок, пищевод, прямая кишка;

• умбиликальные и параумбиликальные вены;

• ретроперитонеальные коллатерали между селезеночной веной и левыми надпочечниковой и почечной венами;

• ретроперитонеальные соединения с венами желудка, кишечника, селезенки и печени (рис. 3).

Рис. 3. Схема порто-системных коллатералей (по Bosch J. И др., 1989).

1

– пупочная вена, 2 – геморроидальное сплетелние, 3 – сплено-ренальные вены, 4 - гастроэзофагеальные коллатерали.

Стадии цирроза

Стадия компенсации

Цирроз в стадии компенсации часто диагностируется при профилактических осмотрах или при обследовании по поводу сопутствующих заболеваний. Отчетливой симптоматики нет. Для начальных стадий характерны слабость, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства, тяжесть и боли в правом подреберье, полиартралгии, снижение либидо, расстройства менструальной функции.

Печень увеличенных размеров, уплотнена, четко пальпируется край, обычно безболезненный, плотный. Печень увеличена на начальных стадиях и атрофична в позднем периоде. Часто определяется бугристая поверхность, плотный фестончатый край. Уменьшение печени происходит у одних больных на протяжении нескольких лет, а у отдельных лиц - на протяжении нескольких месяцев.

Селезенка в большинстве случаев увеличена. Увеличение ее определяют более длительно, чем печени и, в связи с этим, иногда определяют увеличение селезенки большее, чем печени.

Стадия декомпенсации

Выделяют паренхиматозную декомпенсацию, обусловленную значительным снижением массы функционирующих гепатоцитов. Наиболее частые причины: гепаттотропные вирусы, медикаменты, гепатоцеллюлярный рак.

Характерны:

• желтуха,

• геморрагический синдром,

• холестаз,

• печеночная энцефалопатия,

• кома.

Сосудистая декомпенсация.

Характеризуется тяжелыми осложнениями портальной гипертензии:

• асцитом,

• периферическими отеками,

• гидротораксом,

• кровотечениями из расширенных вен пищевода, желудка,

• порто-системная энцефалопатия.

Могут присоединяться инфекционные осложнения – спонтанный бактериальный перитонит.

При увеличении селезенки могут появиться симптомы гиперспленизма (анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения).

Характерно прогрессирующее похудание, длительный субфебрилитет. Могут быть геморрагические проявления – носовые кровотечения.

Внешние признаки цирроза печени – сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпиитрена, редкие волосы на голове, симптомы лакированных губ, часовых стекол, барабанных палочек, женский тип оволосения у мужчин, гинекомастия.

Характерно изменение мелких кожных сосудов в виде так называемых "паучков", "звездочек", или телеангиоэктазий. Обычная их локализация – верхняя часть туловища, шея, лицо, подбородок, губы, кисти рук, плечевая область. На нижней половине тела их почти не наблюдают. Эти ангиомы состоят из центральной артериолы, от конца которой отходят маленькие сосудики. Образование их связано с накоплением эстрогенов, инактивация которых нарушается.

Сердечно-сосудистая система: понижение АД, дистрофические изменения сердечной мышцы. В поздний период наблюдается тахикардия, цианоз, одышка.

Со стороны крови - анемия. В одних случаях - макроцитарная – как следствие недостаточности витамина В₁₂; в результате же нарушения всасывания железа из ЖКТ и кровотечений может развиваться микроцитарная анемия.

Белая кровь также претерпевает определенные изменения - отмечается наклонность к лейкопении с относительным лимфоцитозом, нередко отмечается моноцитоз. Постоянно отмечается уменьшение содержания тромбоцитов.

Эндокринные нарушения, выражающиеся в атрофии тестикул, предстательной железы, ослаблении либидо, расстройств менструальной и родовой функции. Снижается функция надпочечников. У мужчин развивается гинекомастия, оволосение по женскому типу.

Избыток в крови эстрогенов способствует развитию "печеночных ладоней": ладони теплые, красные, краснота более выражена в области tenar, hypotenar и подушечках пальцев.

Расширение вен передней брюшной стенки, которые иногда только просвечивают через истонченную кожу, или же представлены хорошо видимыми набухшими извилистыми сосудами, идущими от пупка в подложечную область и в правое подреберье. Чем четче выражены коллатерали, тем меньше выражен асцит.

В 80% случаев на вскрытии обнаруживают гроздевидно расширенные вены пищевода, особенно в нижней части его и иногда - кардиального отдела желудка.

Разрывы расширенных узлов пищевода в 10-25% случаев являются причиной гибели больных. У 30-50% больных наблюдается расширение геморроидальных вен.

Асцит

Иногда при хорошем общем самочувствии первое, что приводит больного к врачу – это увеличение живота. До появления асцита часто у больных отмечается мучительное вздутие живота, метеоризм.

В механизме возникновения асцита имеют значение следующие факторы:

1) постсинусоидальная блокада портального кровообращения. Нарастание блокады ведет к гиперпродукции лимфы с истечением последней в свободную брюшную полость; (отток лимфы от печени в норме равен 8-9 л/сут, при ЦП достигает 15-20 л);

2) гипоальбуминемия, связанная с ухудшением функции печени, особенно усугубляющаяся после пищеводно-желудочного кровотечения (гипоальбуминемия ведет к падению онкотического давления плазмы крови и секвестрации жидкой части плазмы в свободную брюшную полость);

3) гиперальдостеронемия. Развивается частично в связи со снижением массы циркулирующей крови, частично за счет неполного разрушения печенью альдостерона. Гиперальдостеронемия способствует задержке натрия и воды.

При небольших асцитах больной отмечает обычно чувство полноты в животе, периодическое его вздутие, немного тесной ста­новится одежда (брюки, юбка). Перкуссия и пальпация в выявлении небольшого асцита мало эффективны. Более точные данные могут быть получены при УЗИ исследовании.

Асцит средних и больших размеров (содержащий в брюшной полос­ти более 4-6 л жидкости, протекающий с прибавкой массы тела бо­лее 5 кг) вполне доступен выявлению методами пальпации и перкус­сии.

При первом выявлении асцита и, особенно при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит, необходима пункция брюшной по­лости с извлечением небольшого количества жидкости. Первичный очаг инфекции при спонтанном бактериальном перитоните, как прави­ло, выявить не удается. Предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно-патогенной кишечной бактериальной флоре. Под влиянием отека кишечных петель (в результате лимфостаза) и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюш­ную полость и приобретает патогенные свойства. В пользу спонтанного бактериального перитонита говорит относительно вне­запное появление мало интенсивной разлитой боли в животе, трудно объяснимой лихорадки. Часто наблюдается более тяжелое об­щее состояние, чем можно было бы ожидать при асците средних раз­меров. При исследовании живота выявляют отсутствие или уменьше­ние кишечных шумов, у многих больных определяется болезненность (изредка резкая) при пальпации передней брюшной стенки.

При парацентезе выделяется прозрачная, светло-желтого цвета жидкость, с удельным весом 1,015; с содержанием белка 1-2%, почти без фибрина, дает отрицательную пробу Ривальта (транссудат). В осадке определяются немногочисленные клеточные элементы. Характер и вид асцитической жидкости может меняться в связи с частым присоединением воспалительного процесса.

Для неос­ложненного асцита характерно содержание в полученной жидкости ме­нее 2,5 г белка и менее 300 лейкоцитов в 1 мкл, представленных преимущественно мононуклеарами.

При спонтанном бактериальном перитоните рН асцитической жидкости ока­зывается менее 7,3, а жидкость содержит более 500 лейкоци­тов в 1 мкл., из них более 50% полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Если же в асцитической жидкости обнаруживают более 5000 лей­коцитов в 1 мкл. с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов и концентрацию белка, превышающую 2,5 г/л, то, вероятно, имеет мес­то вторичный бактериальный перитонит. Чаще он возникает в результате острого холецистита или острого аппендицита, а также атипично протекаю­щей перфорации полого органа.

При спонтанном бактериальном перитоните из асцитической жид­кости чаще высевают эшерихии, другие грамотрицательные кишеч­ные микробы, реже стрептококки и пневмококки.

При наличии жидкости в брюшной полости часто возникают трудности в дифференциальной диагностике. Некоторые возможности дифференциации причин представлены в таблице.

Характеристика перитонеальной жидкости при асците различного происхождения

Причина	Внешний вид	Белок, г/дл	Гра-диент*	Число клеток в 1 мм3
				Эритроциты	Лейкоциты	Другие
Цирроз	Соломенно-желтая	< 2,5	> 1,1	Низкое	< 250	-
Опухоль	Соломенно-желтая, геморрагическая, слизистая или хилезная	> 2,5	Варьирует	Часто высокое	> 1000 (>50% лимфоциты)	+ цитология
Гнойный перитонит	Мутная или гнойная	> 2,5	< 1,1	Низкое	> 1000	Окраска по Грамму, гемокультура
Спонтанный бактериальный перитонит	Мутная или гнойная	< 2,5	> 1,1	Низкое	> 250	Окраска по Грамму, гемокультура
Туберкулезный перитонит	Прозрачная, геморрагическая или хилезная	> 2,5	< 1,1	Иногда высокое	> 1000 (>70% лимфоциты)	Высев кислотоустойчивых палочек
Застойная сердечная недостаточность	Желто-соломенная, редко хилезная	> 2,5	> 1,1	Низкое число	< 1000 (мезотелиоциты)	-
Панкреатит	Мутная, геморрагическая или хилезная	>2,5	< 1,1	Варьирует	Варьирует	Повышен уровень амилазы в асцитической жидкости и в сыворотке

* Альбуминовый градиент сыворотка крови/асцитическая жидкость.

Последствия асцита

1. Ограничение подвижности диафрагмы, что является одной из причин развития ателектазов и пневмоний.

2. Гастро-эзофагиальный рефлюкс с увеличением риска развития эзофагитов, язв пищевода и кровотечений.

3. Брюшные грыжи (паховые, пупочные), пищеводного отверстия диафрагмы.

Поражение нервной системы

Прежде всего - полиневриты, отдающие боли по ходу периферических нервов, нарушение двигательной функции, парестезии, иногда судороги, изменение тонуса мышц, изменение сухожильных рефлексов.

Энцефалопатия

Возникают как на фоне печеночно-клеточной, так и портально-печеночной недостаточности.

Энцефалопатия на фоне печеночно-клеточной недостаточности протекает чаще с усилением желтухи или нарастанием гипербилируби­немии (преимущественно за счет конъюгированного билирубина), рез­ким снижением уровня прокоагулянтов (протромбиновый индекс, про­конвертин), холинэстеразы, а нередко и альбумина сыворотки крови. Иногда понижено содержание холестерина и β-липопротеидов сыворот­ки крови. Обычно наблюдаются различные проявления геморрагическо­го синдрома. Кома тяжелая.

Энцефалопатии на фоне портально-печеночной недостаточности (порто-системная энцефалопатия) развивается обычно вслед за желу­дочно-кишечным кровотечением, инфекцией (включая пищевую токси­коинфекцию), эвакуацией асцитической жидкости, вслед за обильным приемом белковой пищи. Как правило, усиления желтухи и геморраги­ческого синдрома нет. Функциональные характеристики печени сущес­твенно не меняются, по сравнению с обычными для этого больного по­казателями. Исключение составляет аммиак сыворотки крови, уро­вень которого у подобных больных часто превышает 150 мкг/100 мл. Нередка гипокалиемия.

Оба вида энцефалопатии дифференцируют с:

1. передозировкой лекарств (седативные и наркотические средства, транквилизаторы и др.);

2. цереброваскулярными катастрофами, включая субдуральную гематому (о­бычно появляются симптомы очагового поражения головного мозга, иногда менингиальные симптомы);

3. острой интоксикацией алкоголем (целесообразно определение этано­ла в сыворотке крови).

Геморрагический синдром проявляется множественными синяками, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, кровотечениями из расширенных вен пищевода.

Инфекционные осложнения

Развитие их связано с развитием иммунодефицитных состояний, связанных с интоксикацией нарушением функции Т- и В- лимфоцитов, снижением уровня лейкоцитов в связи с гиперспленизмом, порто-кавальными сбросами крови.

Диагностика гнойно-септических осложнений весьма сложна, так как проходит на фоне тяжелого поражения печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатокарцинома представляет собой первичную опухоль, происходящую из печеночных клеток, наряду с гепатохолангиомой описывается как рак печени. Распространение гепатокарциномы 1-100 на 100 000 населения. Длительное персистирование вируса HBV способствует дисплазии клеток с последующим раковым перерождением. Интеграция HVB и ДНК приобретает свойства мутагена и вызывает со временем активацию онкогенов.

Стадии цирроза

В течение заболевания выделяют три последовательные стадии: стадию компенсации, стадию субкомпенсации и декомпенсации. Они разделяются на основании выраженности симптомов печеночной недостаточности и синдрома портальной гипертензии.

Оценка тяжести цирроза

Для оценки тяжести цирроза предлагается пользоваться шкалой Чайлда-Пью.