Морфологические изменения при хроническом пиелонефрите

Характерной морфологической особенностью хронического пиелонефрита является очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: отмечаются участки здоровой ткани и очаги воспалительной инфильтра­ции, зоны рубцовых изменений.

Воспалительный процесс отмечается как в межуточной ткани, так и в канальцах. Их атрофия и гибель наступает вследствие инфильтрации и склерози­рования интерстициальной ткани.

Раньше повреждаются дистальные отделы канальцев, поз­же - проксимальные. Клубочки вовлекаются в процесс лишь в терминальной стадии заболевания. Поэтому вначале отмечается снижение концентраци­онной недостаточности и лишь в последующем - клу­бочковой фильтрации. Воспалительный процесс захватывает и сосуды. Развивается эндартериит, заканчивающийся склерозом артериол. Эти изменения приводят к нарушению почечного крово­тока и возникновению артериальной гипертензии.

Классификация По локализации:

односторонний,

двусторонний пиелонефрит,

пиелонефрит единственной почки, которые, в свою очередь, могут быть:

первичным,

вторичным.

По течению:

острый,

хронический.

Течение: латентное, рецидивирующее

Фаза болезни:

обострение, ремиссия.

Основные синдромы и осложнения:

артериальная гипертензия,

ХПН,

паранефрит,

гидронефроз,

уросепсис,

дистрофия,

анемия

К первичному пиелонеф­риту относят те случаи, когда не было предшествующего поражения почек или мочевых путей.

Вторичный пиелонефрит устанавливают, если развитию заболевания предшествовали функциональные или органические из­менения в мочевых путях с нарушением пассажа мо­чи (конкременты, аденома предстательной железы, аномалии развития, атония мочеточников или спазм, рефлюксы и др.). Встречается в 3-4 раза чаще, чем первичный.

Клиническая картина

Основные клинические синдромы:

• Лихорадка

• Дизурические явления

• Боли в пояснице

• Симптомы заболеваний, приводящих к нарушению пассажа мочи

• Другие инфекционные заболевания (приводящие к септическим ослож­нениям)

• Проявления интоксикации (симптоматика от минимальной головной бо­ли, слабости до ИТШ) и других осложнений.

Клиническая картина хронического пиелонефрита и его течение зави­сят от многих факторов, локализации воспалительного процесса, распространенности патологического процесса, наличия препятствия току мочи, эффективности предшествующего лечения, характера сопутствующих заболеваний.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита выражены в период обострения и минимальны в фазу ремиссии.

Обострение хронического пиелонефрита может напоми­нать острый пиелонефрит. Характерно повышение температуры, боли в поясничной области, дизурические явления, снижени­е аппетита, головная боль, боли в животе, тошнота и рвота.

При обследовании больного отмечают одутловатость лица, пастозность или отечность век, особенно по ут­рам, бледность кожных покровов. Поколачивание в области поясницы болезненно с одной стороны либо с обеих сторон.

В крови выявляются изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Появляется либо нарастает лейкоцитурия, бактерийурия, протеинурия.

Наблюдается умеренная либо выраженная полиурия с гипостенурией и никтурией.

Диагностические трудности возникают при диагностике пиелонеф­рита в фазе ремиссии, при латентном течении. У та­ких больных клинические проявления минимальны. Протеинурия и лейкоцитурия также незначительны и непостоянны. Диагноз устанавливается на основании повторных исследований анализов мочи, выявлении бактерийурии, в том числе и при провокационных пробах. Важное значение придается диагностике нарушений строения чашечно-лоханочной системы, размеров и конфигурации почек, выявлении нарушений оттока мочи.

При длительном существовании хронического пиелонефрита у больных появляются жалобы на повышенную утомляемость, снижение работоспособ­ности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость. Развивается ХПН.

У 40-70% боль­ных хроническим пиелонефритом развивается симптоматическая артериальная гипертония. Присоединение гипертонии отягощает течение заболевания.

В связи со скудной симптоматикой диагноз хронического пиелонефрита ставится поздно, иногда при развитии ХПН.

Диагностика

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на комплексной оценке данных анамнеза, клинической картины, результатов кли­нических и лабораторных, бактериологических, рентгенологических, радиоизо­топных исследований, пунк­ционной биопсии почки.

В установлении диагноза важная роль принадлежит анамнезу. Перенесенный цистит, уретрит, пиелит, почечная колика, отхождение конкре­ментов, а также аномалии развития почек и мочевых путей яв­ляются факторами, свидетельствующими в пользу вероятного пиелонефрита.

Диагностика хронического пиелонефрита основывается главным образом на результатах специальных исследований. Основное значение имеют исследования мочи, выявление лейко­цитурии, протеинурии, бактерийурии.

Протеинурия при ХП обычно незначительна, обычно не более 1,0 г/л, суточная экскреция белка меньше 1,0 грамма. Только при нефротическом синдроме она превышает 3,0 г/сут­ки.

Лейкоцитурия может быть различна, чаще количество лейкоцитов составляет 5-20 в поле зрения. Редко обнаруживают единичные гиа­линовые и зернистые цилиндры.

Следует учесть, что у больных ХП в отдельных порциях мочи уровень лейкоцитов может существенно отличаться, рационально исследовать несколько порций в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на актив­ные лейкоциты.

Диагноз пиелонефрита достаточно убедителен при обнаружении в моче более 10-25% активных лейкоцитов. Такой уровень активных лейкоцитов свидетельствует об обострении пиелонефрита.

Бактерийурия с количеством микробных тел более 50-100 тысяч в 1 мл мочи. Она может обнаруживаться в различ­ные фазы ХП, но чаще и более значительна в фазу обост­рения. Для уточнения характера микрофлоры необходимо провести посевы мочи.

Особенно велико диагностическое значение одновременного обнаруже­ния лейкоцитурии, истинной бактерийурии и активных лейкоцитов.

Провокационные тесты, в частности преднизолоновый, цель которых добиться временной активизации скрыто текущего воспалительного процесса в почках.