Обострения гломерулонефрита

О повышении активности гломерулонефрита свидетельствуют:

• Нефротический синдром

• Нарастание протеинурии

• Нарастание гематурии

• Повышение артериального давления

• Снижение почечных функций с нарастанием азотемии за короткое время

• Внутрисосудистая коагуляция (ДВС)

• Повышение СОЭ

• Гипер-α ₂-глобулинемия.

Осложнения хронического гломерулонефрита

Хроническая почечная недостаточность

Интеркуррентные инфекции в томи числе и мочевых путей

Нефротический криз

Тромбозы

Быстропротекающий гломерулонефрит

Вариант хронического гломерулонефрита характеризующийся быстрым прогрессированием почечной недостаточности.

Причины: СКВ, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит.

Начало острое. Наиболее типичны: отечный синдром, иногда в виде анасарки; гиперхолестеринемия; гипопротеинемия; высокая протеинурия; выраженная гематурия; азотемия; снижение диуреза. Артериальное давление резко повышено. Может развиться левожелудочковая недостаточность, прогрессирует ретинопатия с отслойкой сетчатки, снижается зрение. Быстро прогрессирует почечная недостаточность.

Морфологические изменения - пролиферативный гломерулонефрит с образованием типичных полулуний, тотальной или частичной облитерацией боуменовых пространств. Часто обнаруживается фибриноидный некроз клубочков и артериол. Течение заболевания упорное. Без адекватного лечения летальный исход наступает через 6-18 месяцев в связи с почечной недостаточностью.

Диагноз основывается на типичных клинических данных, результатах лабораторного обследования, биопсии почек.

Диагностика

Диагноз в типичных случаях не вызывает трудностей. Устанавливается на основании типичной клинической картины, выявлении ведущих синдромов: изолированного мочевого, нефротического, артериальной гипертензии. В позднем периоде выявляется и хроническая почечная недостаточность.

Одним из важных диагностических методов является пункционная биопсия почки, которая позволяет уточнить морфологическую форму хронического гломерулонефрита.

В постановке диагноза, выявлении факторов, приводящих к вторичному повреждению почек используются и другие методы исследования, позволяющие выявить системные заболевания и нарушения функции почек. Применяются ультразвуковое исследования почек.

Дифференциальный диагноз ХГH

Дифференциальный диагноз ХГH следует проводить в следующих направлениях: 1) уточнить диагноз ХГН, исключить пиелонефрит, и другие интерстициальные нефриты, особенно лекарственные, амилоидоз почек, подагрическую, миеломную почку, а также изменение почек при парапротеинурии или гематурии (тромбоз почечных вен, ортостатическую протеинурию, опухоль почки, мочевого пузыря, мочекаменную болезнь и т. д.). 2) После уточнения заключения о ХГН необходимо уточнить имеется ли изолированное поражение почек, или поражение почек является проявлением системных заболеваний.

Латентный ХГН дифференцируют от хронического пиелонефрита, амилоидоза почек, подагрической почки.

Хронический пиелонефрит

Для пиелонефрита характерны: лейкоцитурия, бактерийурия, снижение относительной плотности мочи, осмотического концентрирования, периодическая лихорадка с ознобами, асимметрия поражения почек, изменения чашечно-лоханочной системы, ранняя анемия, бактерийурия.

Подагрическая почка

Типичные приступы подагрического артрита, наличие подкожных тофусов, повышение в крови мочевой кислоты, обнаружение конкрементов в лоханках, мочеточниках, помогают поставить диагноз подагрической нефропатии.

Амилоидоз

При изолированном мочевом синдроме у больных с хроническими инфекциями (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого, остеомиелит и др.), ревматоидном артрите, необходимо исключить амилоидоз почек. Диагноз устанавливается на основании биопсии почек.

Гематурический ХГН дифференцируют с мочекаменной болезнью, туберкулезом, опухолями, инфарктом почки, нарушениями венозного оттока, тромбоцитопенией, гемофилией, циррозом печени, передозировками антикоагулянтов, заболеваниями крови. Необходимо также исключить хронический интерстициальный нефрит, инфаркт почки, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера, СКВ.

Нефротический ХГH следует дифференцировать от амилоидоза. Развитие его чаще у больных с нагноительными заболеваниями легких, хроническими инфекционными заболеваниями, ревматоидным артритом, опухолями.

Для амилоидоза почек характерна стойкость нефротического синдрома, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания в кишечнике. Наиболее точный метод диагностики – биопсия почки.

Нефротический синдром у пожилых больных часто связан с паранеопластическим поражением почек, сахарным диабетом.

Наблюдается нефротический синдром и при СКВ, особенно у молодых женщин. Уточнить диагноз позволяет наличие артралгий, эритемы лица, бабочки, полисерозитов, лихорадки, похудания, лейкопении, тромбоцитопении, увеличения СОЭ, гипергаммаглобулинемии, обнаружение в крови LE-клеток и антител к ДНК.

Нефротический ХГН наблюдается и при геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите, лекарственной и сывороточной болезни, гранулематозе Вегенера, саркоидозе. Диагноз устанавливается на основании выявлении основных критериев перечисленных заболеваний.

Клинические критерии оценки ОЦК при НС

Показатель	Гиперволемический вариант	Гиповолемический вариант
Альбумин, г/л	<2	>2
Скорость клубочковой фильтрации	>50% от нормальной величины	<50% от нормальной величины
Артериальная гипертония	Не характерна	Может присутствовать
Ортостатическая гипотензия	Наблюдается	Нет

Гипертонический ХГН следует дифференцировать от гипертонической болезни, реноваскулярной гипертонии. О гипертонической болезни можно полагать, если артериальная гипертензия возникла существенно раньше, чем появился мочевой синдром. При ХГН вначале длительный мочевой синдром и затем повышение АД. Диагноз реноваскулярной гипертензии уточняется с помощью ангиографии, радиоизотопной ренографии.

Лечение

Специфических методов лечения этого заболевания не существует.

Лечение включает режим, этиологическую, патогенетическую, симптоматическую, диетическую терапию. В основу лечения положен синдромно-нозологический подход и оценка активности нефропатии.

Режим

При обострении ХГН необходима госпитализация в специализированные или терапевтические отделения. Назначается нестрогий постельный режим.

После выписки из стационара активное лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях.

Диета

Стол № 7.

Ограничение натрия хлорида до 2-3 г в сутки и воды необходимо лишь в случаях больших отеков и гипертонии. Диета включает фрукты, рис, картофель. Ограничение жидкости в значительной мере определяется величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков. Белок до 1 г на кг веса больного в сутки. Значительные ограничения могут быть опасными при развитии нефротического синдрома, не следует ограничивать прием белка у больных без признаков ХПН.

При нефротическом синдроме количество белка должно быть 1,5 г/кг в сутки, в рационально использовать продукты со сниженным содержанием холестерина, повышением полиненасыщенных жирных кислот.

При латентной и гематурической формах гломерулонефрита ограничения диеты должны быть минимальными, без существенного ограничения жидкости.

При гипертонической форме необходимо более строгое ограничение жидкости и соли.

В пищевой рацион рационально включить продукты, богатые витамином С, Р.