Стадии печеночной комы

Стадии	Сознание	Функциональные пробы	Изменения ЭЭГ
Предвестники комы Прекома I	Сохранено, эйфория, возбуждение, снижение концентрации внимания, нарушения сна	Ошибки при выполнении простейших заданий	Непостоянны, слабо выражены
Сомноленция Прекома II	Спутанное, сонливость, апатия, заторможенность, периодически делирий	Неспособность выполнения умственных заданий, “хлопающий тремор”	Нарастание амплитуды, замедления ритма
Сопорозная (неглубокая кома) Кома I	Оглушенность с пробуждением после разной стимуляции	-	Снижение амплитуды при редком ритме
Глубокая кома с арефлексией Кома II	Полная утрата сознания	-	Снижение церебральной активности до полного ее отсутствия

Предвестники фульминантного гепатита В

• Прогрессирующее нарастание тяжести состояния больного.

• Изменение нервно-психического статуса больного с последовательным развитием фазы возбуждения и фазы заторможенности.

• В фазу возбуждения эйфория, головные боли, вегетативные расстройства, тошнота, рвота.

• На фоне сонливости, вялости приступы психомоторного возбуждения.

• Нарушения координации мелких движений.

• Ошибки при счете вслух.

• Хлопающий тремор в позе Ремберга.

• Снижение показателей шкалы Глазго (13-14 баллов).

• Изменения ЭЭГ с увеличением амплитуды зубцов и тенденций к урежению ритма.

• Боли и болезненность в правом подреберье.

• Уменьшение перкуторных размеров печени при динамическом наблюдении.

• Температурная реакция.

• Появление печеночного запаха изо рта (обусловлен присутствием в выдыхаемом воздухе метантиола, этантиола, диметилсульфоксида).

• Появление геморрагического синдрома.

• Учащение дыхания, повышение артериального давления (в связи с отеком головного мозга), почечной недостаточности.

• Нейтрофильный лейкоцитоз.

• Выраженное снижение уровня протромбина, альбумина, проакцелерина и др.

Осложнения печеночной комы

Отмечаются у 70% больных с массивным некрозом печени.

1) Отек головного мозга - 25,2%

2) Массивные желудочно-кишечные кровотечения - 20,0%

3) Почечная недостаточность - 16,9%

4) Бактериальная суперинфекция - 8,4%.

Отек головного мозга

Частое и наиболее грозное осложнение. Обнаруживают у 50-80 % больных. Отек головного мозга обусловлен гиперкапнией, гипоксией. Прогрессирующее повышение черепномозгового давления вызывает отек мозжечка и угрозу вклинивания ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Диагностическое значение имеют сильные головные боли и головокружения, усиливающиеся при малейшем движении, перемене тела, повторная рвота не приносящая облегчения. Прогрессируют расстройство дыхания тахипноэ, нарушения ритма. При обследовании отмечается отчетливая ригидность мышц затылка.

Желудочно-кишечные кровотечения

В печени синтезируется практически все факторы свертывания крови за исключением VIII, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При развитии массивного некроза гепатоцитов быстро развиваются тяжелые нарушения свертывания крови, проявляющиеся массивными кровотечениями.

Поступление продуктов распада гепатоцитов в кровь, токсинов желудочно-кишечного тракта способствуют развитию ДВС.

При цитолизе гепатоцитов, в кровь поступает большое количество тканевых активаторов свертывания крови, снижается синтез факторов свертывания, повреждается сосудистая стенка. В итоге отмечается повышение агрегации тромбоцитов, образования фибрина, а затем и его снижение, активации свертывания крови в сосудах и микротромбоз с последующей дисфункцией жизненно важных органов. Истощение продукции факторов свертываемости, снижение продукции и повышение потребления тромбоцитов, расстройства функции эндотелия, являются важными элементами патогенеза кровотечений при печеночной коме.

Важными критериями ДВС являются снижение уровня тромбоцитов менее 100*10⁹/л и гипофибринемия менее 1500 мг/л, повышение продуктов деградации фибриногена.