Острые лейкозы

Гемобластозы – группа опухолей, возникающих из кроветворных клеток.

Острые лейкозы (ОЛ) - группа опухолей гемопоэтической системы, морфологическим субстратом которых является молодые (бластные) клетки.

Частота. 13,2 среди мужчин и 7,7 среди женщин на 100 000.

Этиология

До настоящего времени детально не изучена. Считают, что в развитии ОЛ большое значение имеют:

1. Радиационные воздействия, ведущие к изменению гене­тического аппарата клеток.

2. Действие мутагенов и, прежде всего, цитостатических препаратов.

3. Действие вирусов. Доказано значение вируса Эпштей­н-Барра в возникновении злокачественной лимфомы Беркитта. Длительная персистенция вирусов в клетках вызывает дизрегуляцию контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток гемопоэза.

4. Не исключено влияние наследственных факторов. Отме­чают увеличение числа опухолей в отдельных семьях. Полагают, что основной причиной повышения частоты опухолей в отдельных семьях является наследственное повышение частоты хромосомных аберраций.

5. Расстройства иммунитета. Развитие ОЛ в этом случае со снижением иммунного контроля над образованием опухолевых клеток.

В настоящее время большинство ученых считают, что лейкозы вызываются действием многих факторов, ведущих к мутациям, хромосомным аберрациям, нарушениям созревания и дифференцировки клеток крови.

Миелодиспластический синдром

Миелодисплазии – это гетерогенная группа приобретен­ных количественных, качественных и функциональных нарушений гемопоэза, не укладывающихся в общепризнанные нозологические формы гематологических заболеваний. При всех этих состояниях вероятность развития лейкоза существенно выше, чем в общей популяции.

Формы МДС синдрома:

1. рефрактерная анемия,

2. рефрактерная анемия с избытком кольцевых сидероблас­тов;

3. рефрактерная анемия с избытком бластов;

4. рефрактерная анемия с избытком бластов и бластной трансформацией;

5. хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Рефрактерная анемия характеризуется упорной или персистирующей анемией нормохромного типа. Иногда отмечается тенденция к панцитопе­нии. В костном мозге может наблюдаться повышение содержания элементов эритропоэза (неэффективный эритропоэз). Почти половина эритроцитов имеет морфологические отклонения.

Отмечается также дисплазия нейтрофилов: отсутствует или резко умень­шена зернистость цитоплазмы. Количество бластных клеток остается в норме. Переход в острый лейкоз у 6-19 % больных.

Рефрактерная анемия с избытком сидеробластов наблюдается у 15-20 % МДС. В костном мозге не менее 15 % эритробластов с перинуклеарным расположением железосо­держащих гранул. Количество бластных клеток в костном мозге не более 5 %.

Рефрактерная анемия с избытком бластов. Наблюдается у 10-18 % больных МДС, чаще у пожилых. Характеризуется более тяжелым течением, чем сидеробластная и рефрактерная анемия. Отмечается нарушение эритро­идного и гранулоцитарного, мегакариоцитарного кроветворения. Отмечает­ся выраженное снижение тромбоцитов, изменения формы и величины мегака­риоцитов, тромбоциты функционально неполноценны. Трансформация в ост­рый лейкоз отмечается у 35-50 % больных.

Рефрактерная анемия с избытком бластов и бластной трансформацией. Отмечается у 25 % больных МДС. Форма аналогична рефрактерной анемией. Количество бластов до 20-30 % и при появлении в периферической крови более до 5 %. Ведущий синдром - панцитопения. Исход в острый лейкоз отмечается у 70-80 % больных.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз. 12-22 % больных МДС. Харак­теризуется необъяснимым моноцитозом периферической крови (более 1*10⁹/л). Бластные клетки в костном мозге 1-20 %. Чаще, чем при других формах отмечается увеличение печени и селезенки. Бластная трансформа­ция отмечается у 40-60 % больных. Часто развивается миеломонобластный лейкоз.

Эти формы далеко не исчерпывают возможных вариантов МДС. Часто наблюдается рефрактерная цитопения, идиопатический макроцитоз, рефрак­терная тромбоцитопения.

Некоторые закономерности опухолевой прогрессии

Лейкозные клетки представляют собой потомство одной му­тантной клетки.

Возникшая лейкозная клетка обладают свойством быстро и неконтролируемо делиться. Местом накопления опухолевых клеток служит костный мозг, периферическая кровь, другие органы. В результате объем занимаемый лейкозными клетками увеличивается, а объем нормального костного мозга уменьшается.

Важной особенностью гемобластозов является угнетение нормального кроветворения, в первую очередь ростка, из которого исходит опухоль. Это связано с чисто механическим эффектом опухолевых клеток, а также нарушениями межклеточных взаимодействий, действием клеток на другие ростки. В результате развивается: анемия, снижение числа гранулоцитов вплоть до агранулоцитоза и, связанные с этими процессами, инфекционные осложнения; тромбоцитопения, с синячковым или смешанным типом кровоточивости.

Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоновую или доброкачественную и поликлоновую или злокачественную. В опухолевых клетках одного первичного клона как самостоятельно, так и под влиянием цитостатиков происходят хромосом­ные аберрации с формированием разного числа новых субклонов. Им свойственны несколько иные свойства, нежели у первичного клона. Новые субклоны, как правило, более быстро делятся. Они менее или вообще нечувствительны к проводимой цитостатической терапии. Они обычно теряет тканевую специфичность и распространяется не только по кроветворной системе, но и за ее пределами. Появляющиеся метастазы в различных органах и тканях характеризуют этот процесс.

Различные субклоны (метастазы в различных органах) могут вести себя независимо и нередко имеют разную чувствительность к цитостатикам. Чаще поражаются лимфатические узлы, селезенка, печень, мозговые оболочки, яички, почки, желудочно-кишечный тракт. Закономерна смена более дифференцированных клеток на менее дифференцированные.

В связи с реакцией иммунной системы и под влиянием проводимой цитостатической терапии подавляются отдельные субклоны, а более агрессивные и менее чувствительные к цитостатику по сути дела отбираются.

В условиях цитостатической терапии появление резистентности опухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап ее развития. Появление нового быстро развивающегося субклона, быстрое распространение его в костном мозге часто является новым этапом, изменяющим характер течения заболевания. Появляется клиническая картина быстро прогрессирующего опухолевого заболевания с глубокой депрессией кроветворения, нарастающей интоксикацией, метастазами опухоли в различных тканях, дисфункцией органов, инфекционными осложнениями. У части больных наблюдается саркоматозный рост. Все это определяет терминальный период заболевания.

Клиническая картина ОЛ

Действительное начало ОЛ (появление одной опухолевой клетки со свойством неконтролируемого деления) не имеет клинической картины. Боль­ные чувствуют себя здоровыми до массивного распространения опухолевых клеток. Отчетливая клиническая картина заболева­ния появляется в том случае, если объем опухоли составляет более 25 % от объема клеток костного мозга.

Основные клинические синдромы при остром лейкозе:

• Синдром интоксикации.

• Синдром инфекционных осложнений.

• Гиперпластический синдром.

• Геморрагический синдром.

• Синдром анемии.

Гиперпластический синдром

Характеризуется увеличением ЛУ, печени, селезенки, гиперплазия минда­лин, появлением лейкемидов на коже и в других тканях. Эти симптомы наблюдаются у 30-50 % больных. Увеличение печени, селезенки и ЛУ умеренное, при пальпации они, как правило, безболезненные.

Лейкемиды на коже выглядят в виде красновато-синеватых папулообразных бляшек, расположенных в толще дермы. Их сле­дует отличить от аллергических проявлений и септических эмболов. Кожные изменения наблюдаются при очень тяжелом течении процесса, обычно при миелобластном лейкозе.

Нейролейкемия. Частота возникновения - 78-83 %. Клинические проявления:

• Менингиальный синдром (головная боль, тошнота, рвота). Симпто­мы нарастают медленно, часто принимаются за случайные явления. При обследовании выявляется положительный симптом Кернига, напряжение за­тылочных мышц, застой на глазном дне, нарушение функции черепномозго­вых нервов. При спинномозговой пункции обнаруживают высокий бластоз.

• Выраженный корешковый синдром.

• Очаговая неврологическая симптоматика (симптомы: увеличение белка в спинномозговой жидкости, смещение М-эхо, изменение ЭЭГ, очаговая патология при компьютерной томогра­фии.

Лейкозная инфильтрация печени. Печень увеличивается, край ее становится острым, плот­новатым. При пальпации боли обычно нет.

Поражение яичек. Встречается при всех острых лейкозах, но преимуществен­но при лимфобластных. Обычно внезапно, нередко на фоне ре­миссии внезапно становится плотным и увеличивается одно яич­ко. Если специфическая терапия не начата, то почти неизбежно поражается и другое.

Лейкемическая инфильтрация десен. Чаще при остром монобластном лейкозе. Десны гиперемированы, рыхлые, имеют участки, напоминающие кровоизлияния, час­то отмечается распад в области лейкемоидных инфильтратов.

Почки. Поражение их характеризуется лейкемоидной инфильтрацией, приводящей к почечной недостаточности вплоть до анурии. Про­цесс обычно двухсторонний.

Сердце. Лейкемоидная инфильтрация. Клинически дилатация сердца, левожелудочковая недостаточность, неспецифические изменения ЭКГ, перикардиальный выпот.

Поражения легких. Лейкозный пневмонит. Клинически проявляется кашлем, редко обнаруживаются скудные сухие хрипы, бронхиальное дыха­ние. На рентгенограмме мелко- или крупноочаговые тени.

Геморрагический синдром.

Наблюдается у 50-60 % больных ОЛ. Клиника его разнооб­разна. От мелкоточечных высыпаний на коже и слизистых обо­лочках, до обширных кровоизлияний и массивных кровотечений (носовых, маточных, почечных, из ЖКТ).