Классификация олл

Фенотип	МКАТ	Хромосомы
Про-В	CD 19, 79а, 22	t(9, 22)
Пре-пре-В	CD10, 19	t(4; 11)
Пре-В	цитоплазматический IgM
В	мембранный Ig: æ, λ-цепи	t(8; 14)
Про-Т	CD3, 7	t(ll; 14)
Пре-Т	CD1, CDS, CD8
Кортикальные тимоциты	CDla
Т	CD3+, CDla-

Клинические особенности различных форм ОЛ:

М₁ - Интоксикация, умеренная или высокая лихорадка, ги­перпластический гингивит, язвенно-некротические поражения слизистых и кожи.

М₂, М_3М - процесс протекает бурно. Резко выражен гемор­рагический синдром. Тяжелая интоксикация.

М₄ - характерна тяжелая интоксикация, быстрое прогрес­сирование процесса, язвенно-некротические поражения кожи и слизистых, гиперплазия миндалин и десен. Геморрагический синдром выражен.

М₅ - увеличение печени, опухолевые разрастания ЛУ. Мо­гут быть специфические поражения кожи.

М₆ - упорная глубокая анемия с гемолитическим компонен­том. Гиперпластический синдром не выражен.

Л₁-Л₃ - Состояние относительной клинической компенса­ции. Часто увеличение ЛУ, печени и селезенки, специфи­ческое поражение ЦНС.

Острый недифференцированный лейкоз. Печень, селезенка, лимфатические узлы нередко умеренно увеличены, выражен геморрагический синдром.

Стадии ол

Первая атака заболевания (1 стадия).

Вторая стадия или ремиссия.

Выделяют "полную ремиссию" - состояние, характеризующееся полной нормализацией клиничес­кой симптоматики, анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5 % бластных клеток и не более 30 % лимфоцитов. Может быть умеренная анемия (Нв до 100 г/л), лейкопения (до 1 500 в мкл), умеренная тромбоцитопения (не менее 100 000 в 1 мкл)

"Неполная клинико-гематологическая ремиссия" - состоя­ние, при котором нормализуются клинические показатели и ге­мограмма, но в пунктате костного мозга не более 20 % бласт­ных клеток.

Остальные варианты улучшения состояния следует называть "улучшением клинической симптоматики".

Рецидив заболевания или 3 стадия. Часто характеризуется такой же симптоматикой, как и первая стадия заболевания, но заболевание развивается более стремительно и тяжело, труднее поддается терапевтическому воздействию.

Полная клинико-гематологическая ремиссия (4 стадия про­цесса). Характеризуется нормализацией клиники и кроветворе­ния более чем на 5 лет. В это время прекращается лечение.

Терминальная стадия - завершающий этап опухолевой прог­рессии, при котором наступает полное истощение нормального кроветворения, резистентность к проводимой терапии.

Общие принципы диагностики ОЛ:

Диагноз ОЛ устанавливается только морфологически - по обнаружению бластов в костном мозге или перифери­ческой крови. Реальная возможность определения наличия опухолевых клеток в организме появляется при его массе около 1 г, или 10⁹ клеток.

Анализ крови характеризуется анемией, тромбоцитопенией, снижением числа лейкоцитов. В периферической крови часто об­наруживается "провал" - мало промежуточных форм между моло­дыми и зрелыми клетками (бластные клетки и зрелые грануло­циты). СОЭ нередко увеличена.

Идентификация основных форм острого лейкоза

Выделение основных форм лейкозов проводится на основании оценки цитоморфологических, цитохимических, цитогенетических и иммунофенотипических исследований бластных клеток. Выполняются они при первой диагностической пункции костного мозга. Применяют следующие цитохимические маркерные реакции:

• на гликоген - PAS-реакция в глыбчатой или гранулярной форме характерна для острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ);

• отрицательная реакция на гликоген при положительной, в виде единичной гранулы реакции на кислую фосфатазу отличает Т-клеточный ОЛЛ;

• положительная реакция на миелопероксидазу и липиды характерна для острого миелобластного лейкоза (ОМЛ);

• положительная реакция на неспецифическую эстеразу с -нафталацетатом, подавляемая фторидом натрия, свойственна острому монобластному лейкозу;

• положительные обе последние реакции характерны для миеломонобластной формы ОЛ,

• окраска липидов суданом черным В.

Цитохимическая и иммунологическая классификация основных вариантов острых лейкозов

Под-тип	Частота	Пероксидаза	Эсте-раза	ШИК	Лизо-цим	Иммунофено-типирование
М0	<5	-	-	-	-	СD34, 33, 13
М1	20	+	+	-	-	CD34, 33, 13
М2	25-30	+++	+	-	+	CD34, 33, 15, 13
М3	10	+++	+	+	+	CD 33, 13, (HLA Dr-)
М4	15-25	+	+++	-	++	CD34, 33, 15, 14, 13
М5	5-10	-	+++	+	+++	CD33, 15, 14, 13
М6	<5	+	-	+++		CD33 Гликофорин А+
М7	<5	-	+	++		Тромбоцитарный гликопротеин Iib/IIIa+ CD33, 41
L1	20-25	-	-	+++	-	CD10, 19, 34, TdT
L2	70-80	-	-	+++	-	CD10, 19, 34, TdT
L3	< 5	-	-	+++	-	CD19, 20, sIg

Общие принципы лечения больных с ОЛ:

Цель современной терапии острых лейкозов – излечение.

Современные программы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии более чем у 20-50 % больных острыми лейкозами.

Терапевтические мероприятия при ОЛ сводятся к следующим мероприятиям:

1. уничтожению бластных клеток;

2. борьбе с инфекционными осложнения;

3. лечению геморрагического синдрома;

4. лечению интоксикации;

5. лечению ДВС синдрома;

6. лечению внекостномозговых поражений.

Уничтожение опухолевых клеток осуществляется посредством активации в них генетически детерминированной программы апоптоза. Цитостатики включают апоптоз через 2 сигнальные системы: ген р-53 и FAS-R/TNF.

Лечение должно проводиться дифференцированно, с учетом формы острого лейкоза по специальным программам.

Современные программы лечения включают:

1 - индукцию ремиссии;

2 - консолидацию;

3 - длительную поддерживающую терапию;

4 - профилактику нейролейкемии;

5 - лечение рецидива.

Острые лейкозы лечатся по строго соблюдаемым протоколам (программам), которые создаются на основе результатов исследований в различных странах (материалы лечения изложены по Е.П.Иванову и В.Е.Иванову, 2000).

Протокол ОМЛ–М–97/98

Применяется для лечения впервые диагностированного острого миелобластного лейкоза М₀- М₂, М₄-М₇.

Наиболее адекватной терапией индукции при ОМЛ признана комбинация цитарабина (цитозара) и даунорубицина (рубомицина) – по схеме "7+3" (ежедневное введение цитозара в течение 7 дней и даунорубицина в течение первых 3 дней) [В.Савченко, А.Пивник, 1999].

Индукция ремиссии. Два последовательных курса «7+3» в следующих дозах: цитарабин – 100 мг/м² 2 раза в день каждые 12 ч в виде внутривенной капельной инфузии на 400 мл физиологического раствора в течение 1 ч в 1 – 7-й дни курса и рубомицин – 45 мг/м² в виде короткой (10 мин) внутривенной инфузии на 20 мл физиологического раствора в 1–3-й дни курса, не ранее чем через 2 ч после введения цитарабина.

Консолидация. Два курса «1+3» (цитарабин и рубомицин) проводится в тех же дозах при условии достижения полной ремиссии после первого или второго индукционного курса. Перерыв между курсами составляет 21–28 дней. Каждому больному в общей сложности проводится 4 курса индукции/консолидации.

Поддерживающая терапия. Состоит из выполнения программы ротационных курсов «5+2» (цитарабин+рубомицин), «5+5» (цитарабин+6-тиогуанин или 6-меркаптопурин), «5+1» (цитарабин+циклофосфан), «5+1» (цитарабин+винкристин+преднизолон), проводимой с интервалом в 4 нед., считая от последнего дня курса. Программа проводится в стандартных дозах: цитарабин (100 мг/м² внутривенно (капельно или струйно) или подкожно 2 раза в день с интервалом в 12 ч в 1–5-й дни курса) сочетается в 1-й месяц с 6-тиогуанином (100 мг/м²) или 6-меркаптопурином (75 мг/м² внутрь каждые 12 ч в 1–5-й дни курса); во 2-й месяц – с циклофосфаном (1000 мг/м² внутривенно капельно (не менее чем на 800 мл физиологического раствора) в 1-й день курса); в З-й месяц – с рубомицином (45 мг/м² внутривенно 1 раз в день в 1–2-й дни курса); в 4-й месяц – с винкристином (2 мг внутривенно в 1-й день курса), преднизолоном (40 мг/м² внутрь в 1–5-й дни курса). Длительность поддерживающей терапии составляет 2 года. Пункции костного мозга производятся перед каждым вторым курсом в течение 2 лет.

Профилактика нейролейкемии проводится при миеломонобластном (М₄) и монобластном (М₅) лейкозах.