Хрипы при хб нестойкие и часто исчезают после покашливания

Бронхоскопия

При хроническом бронхите обнаруживают диффузный характер пораже­ния. В зависимости от состояния слизистой выделяют:

1. Катаральный.

2. Гнойный.

3. Атрофический.

4. Гипертрофический.

5. Фибринозно-язвенный.

6. Гранулирующий.

7. Геморрагический.

Кроме выраженности и характера воспаления бронхов бронхоскопия позволяет выявить и оценить степень выраженности трахеобронхиальной дискинезии.

При бронхоскопии можно выполнить биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов). Выявляется и статическая ретракция (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), осложняющая хронический бронхит и являющаяся одной из причин бронхиальной обструкции.

Рентгенологические методы исследования

Изменения отмечаются примерно у 30% больных.

Изменения легких: сетчатый пневмосклероз, крупноячеистая деформа­ция легочного рисунка, диффузное повышение прозрачности легочных по­лей, эмфизематозные буллы, низкое стояние диафрагмы, уплощение купола, центральное расположение сердца.

Признаки легочной гипертензии: уменьшение калибра мелких перифе­рических сосудов "симптом скачка калибра" сосудов, выбухание конуса ле­гочной артерии, увеличение размера правых отделов сердца.

Прочие изменения: плевральные сращения - свидетельствуют о ранее перенесенных плевритах и пневмониях, тень ателектаза.

Клинический анализ крови. Анализ крови чаще изменен мало. Может выявляться лейкоцитоз, увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ наиболее характерны изменения для гнойного бронхита.

Исследование мокроты

1. Микробиологическое исследование.

2. Микроскопическое исследование.

3. Исследование рН.

4. Реологические исследования.

ЭКГ. Изменена мало. При развитии легочного сердца отмечаются признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца. Иногда блока­да правой ножки пучка Гиса. Могут быть и различные нарушения ритма сердца, чаще желудочковая экстрасистолия.

Спирография и пневмотахометрия

Для диагностики ХОБ, оценки степени тяжести прогноза заболевания используется исследование функции внешнего дыхания. Наличие обструкции дыхательных путей устанавливается при уменьшении соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек. (ОФВ₁) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

Уменьшение ОФВ₁ более, чем на 50 мл в год свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Фармакологические ингаляционные пробы с бронходилятирующими препаратами

Для получения информации о наличии или отсутствии обратимости обструкции дыхательных путей применяют фармакологические пробы. Применяют ингаляции ипратропиума бромида, фенотерола и др. Методика выполнения теста обычно выполняется следующим образом: исходно выполняется спирография, затем выполняется 2 вдоха бронхолитика. Спустя 30-45 минут вновь регистрируется состояние бронхиальной проходимости. При улучшении показателей на 15% и более от исходного уровня обструкция дыхательных путей считается обратимой. Применение различных препаратов позволяет оценить как холинергический, так и адренергический компоненты бронхиальной обструкции.

Диагностика обострений ХБ

При неярко выраженных обострениях бывает затруднена. При этом следует учитывать следующие факторы:

• появление немотивированной слабости, познабливания, усиление кашля,

• появление или увеличение выделения мокроты, появление в мокроте гноя,

• повышение потли­вости, особенно в ночное время,

• появление или усиление одышки, субфеб­рильную температуру.

Наиболее частые причины, вызывающие обострение ХБ:

 респираторные инфекции;

 сердечная недостаточность;

 легочная эмболия;

 лекарства (транквилизаторы, диуретики и т.д.);

 бедный питательный рацион;

 слабость дыхательной мускулатуры (конечная стадия болезни).

Критерии тяжелого обострения:

 одышка в покое;

 повышение температуры тела;

 частота дыхания больше 25 в мин.;

 частота пульса больше 110 в мин.;

 цианоз;

 участие вспомогательных мышц при дыхании;

 апатия;

 дезориентация, кома;

 ОФВ₁ < 1 л;

 РаО₂ < 60 мм рт.ст.;

 SаО₂ < 90%;

 РаСО₂ > 45 мм рт.ст.;

 рентгенологические признаки: сгущение рисунка, перибронхиальная инфильтрация.

Оценка тяжести хронического бронхита (Европейский консенсус).

В зависимости от ОФВ₁ выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести ХОБ. При 1-й степени тяжести ОФВ₁ не превышает 70% от должной величины, при 2-й - составляет 50-69% и при 3-й - ниже 50%.

Оценка тяжести хронического бронхита

Степень тяжести ХОБ	ОФВ1%
1 (легкая)	 70
2 (средняя)	50 - 69
3 (тяжелая)	< 50

Классификация

Единой общепринятой классификации ХБ нет. Ниже представлена рабочая классификация ХБ (по В.К.Милькамановичу, 1999):

1. По особенностям функциональной характеристики, обусловленной уровнем поражения:

1.1. Необструктивный (отсутствуют жалобы на одышку и затруднение дыхания - бронхит без одышки; спирографическое исследование не выявляет нарушений вентиляции легких), или ХБ с изолированным поражением крупных бронхов (проксимальный бронхит). Это функционально относительно стабильный ХБ, который характеризуется отсутствием каких-либо клинически значимых нарушений функции системы дыхания в течение многих (даже десятков) лет.

1.2. Обструктивный бронхит с одышкой - главной жалобой является упорная одышка; спирографическое исследование подтверждает стойкую бронхиальную обструкцию на разных уровнях или ХБ, с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный бронхит). Это функционально нестабильный ХБ, который характеризуется прогрессирующими нарушениями бронхиальной проходимости, развитием легочной гипертензии и легочного сердца.

2. По характеру воспалительного процесса:

2.1. Простой (катаральный, или поверхностный).

2.2. Гнойный.

3. По клинической форме, которая складывается главным образом из имеющихся у больного функциональных нарушений и характера воспалительного процесса:

3.1. Неосложненный ХБ.

3.1.1. Хронический простой (необструктивный бронхит протекает с выделением слизистой мокроты, вентиляционных нарушений нет).

3.2. Осложненный ХБ.

3.2.1. Хронический простой (необструктивный) бронхит (протекает с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты, вентиляционных нарушений нет).

3.2.2. Хронический обструктивный бронхит (протекает с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).

3.2.3. Хронический гнойно-обструктивный бронхит (протекает с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).

3.3. Особые формы ХБ:

3.3.1. Геморрагический ХБ.

3.3.2. Фибринозный ХБ (отложение в просвете бронхов фибрина и слизи в виде слепка бронха; больной при кашле отхаркивает фибринозные муляжи бронхиального дерева, содержащие иногда кровь).

4. По характеру и тяжести течения:

4.1. Латентное (малосимптомное).

4.2. Легкое (с редкими обострениями - 1 раз в несколько лет).

4.3. Средней тяжести (с частыми обострениями - 1-3 раза в год).

4.4. Тяжелое (непрерывно рецидивирующее, обострения чаще 3 раза в год).

5. По фазе или периоду течения болезни и степени активности воспалительного процесса:

5.1. Обострение - минимальная, умеренная, высокая степень активности.

5.2. Ремиссия.

6. По осложнениям:

6.1. Эмфизема легких.

6.2. Кровохарканье.

6.3. Дыхательная недостаточность (острая, хроническая или острая на фоне хронической; I степени, при обструктивных нарушениях без артериальной гипоксемии; II степени, при умеренной артериальной гипоксемии; III степени, при выраженной артериальной гипоксемии или гиперкапнии).

6.4. Вторичная легочная гипертензия (транзиторная стадия, стабильная стадия без недостаточности кровообращения; стабильная стадия с недостаточностью кровообращения).

К осложнениям ХБ ряд исследователей относят пневмонии, ателектазы, ТЭЛА.

Дифференциальная диагностика ХБ

В процессе диагностики ХОБ необходимо с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования исключить ряд заболеваний и патологических состояний, которые сопровождаются одышкой, кашлем и отделением мокроты. К ним относятся:

• бронхиальная астма,

• бронхопульмональный аспергиллез,

• рак легкого,

• механическая обтурация бронхов инородным телом,

• туберкулез органов дыхания,

• массивный пневмосклероз и цирроз,

• поликистоз легких,

• обширный выпот в плевральной полости,

• спонтанный пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и хронического бронхита

1. У больных ХБ одышка и затруднение дыхания не имеют приступо­образного характера, сохраняются постоянно или усиливаются при физи­ческой нагрузке, сопровождаются кашлем с выделением мокроты.

2. Для бронхиальной астмы типичны ограниченные по времени прис­тупы удушья с выделением мокроты в конце приступа.

3. У больных хроническим обструктивным бронхитом, как правило, отсутствует выраженная эозинофилия крови и мокроты. Кожные пробы с бактериальными и прочими аллергенами у них обычно отрицательные.

4. Суточный разброс пиковой скорости выдоха отличается менее чем на 15 %.

5. Для БА, в отличие от ХОБ, свойственна выраженная вариабельность показателей ФВД. В крови при БА обнаруживается повышенное содержание IgE .

При длительном течении БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между ХОБ и БА крайне затруднительна.

Особенно труден дифференциальный диагноз у пожилых, когда БА со­четается с хроническим бронхитом.